Samhandlingsreformens kompliserte juss — et resymé
Lasse A. Warberg - Juni 2013
”Samhandlingsreformen bygger blant annet på en overordnet målsetting om å redusere sosiale helseforskjeller, og at alle skal ha et likeverdig tilbud om helsetjenester uavhengig av diagnose, bosted, personlig økonomi, kjønn, etnisk bakgrunn og den enkeltes livssituasjon ... Reformen skal også bidra til en mer effektiv ressursbruk samlet sett ...” (Prop. 91 L (2010-2011) s. 25).
”1. Januar trådte første trinn av den store samhandlingsreformen i kraft. Den skal gi oss et mer strømlinjeformet Helse-Norge... Det er dessverre grunn til skepsis. Vi er på vei ut i et gigantisk ekseperiment med usikre virkninger både for pasientene og helsevesenet” (Aftenposten. Leder 3. januar 2012).
1 Innledning - samhandlingsreformen og dens juridiske system
I forbindelse med den store samhandlingsreformen i helsevesenet vedtok Stortinget en del viktige lovreformer. ”Samhandlingsreformens juss” finner man i særlig tre nye lover/lovrevisjoner. Disse er: pasient- og brukerrettighetsloven 2 juli 1999 nr. 63 (den reviderte pasientrettighetsloven), helse- og omsorgstjenesteloven 24 juni 2011 nr. 30, og folkehelseloven 24 juni 2011 nr. 29, alle trådte i kraft 1. januar 2012. I tillegg er det foretatt endringer i en god del andre lover, blant annet helsepersonelloven, spesialisthelsetjenesteloven og lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten.
Samhandlingsreformen tar sikte på å overføre betydelige deler av ansvaret for helseytelser til kommunene, og samordne helse- og omsorgstjenestene. Den har derved omfattende organisatoriske og juridiske konsekvenser. Forarbeidene til ”samhandlingsreformens juss” er i første rekke St.meld. nr. 47 (2008-2009), Prop. 90 L (2010-2011), Prop. 91 L. (2010-2011) og Innst. 424 L (2010-2011).
2 Samhandlingsreformen som rettsliggjøring
Samhandlingsreformens rettsreformer innebærer en økt rettsliggjøring av helse- og sosialvesenet i form av flere store nye lover og en del omfattende lovrevisjoner. Selve helsevesen-reformen blir på viktige punkter styrt av rettsregler. Denne rettsliggjøringen er ikke nødvendigvis negativ, men den medfører en del problemer. Rettsoptimismen er stor hos ”samhandlingslovgiver”. Reformen baserer seg på tiltro til lovers virkninger, at lover fungerer etter sin hensikt, og at de ikke har uønskede bivirkninger. En del av denne rettsoptimismen er svakt begrunnet og for lite problematisert i forarbeidene. Til tross for samhandlingsreformens mange gode intensjoner, vil rettsreformene på en del punkter kunne bidra til et mer uoversiktlig rettsbilde. Det vil for det første bli vanskeligere for rettsanvender å sette seg inn i all den kompliserte jussen. For det annet vil det bli vanskelig å kontrollere at rettsreglene følges, og at gode rettssikkerhetsgarantier på papiret blir ivaretatt i praksis. Dette er et problem vi gjenfinner i en rekke sammenhenger. For eksempel Gjørv-rapporten, NOU 2012:14 Rapport fra 22. juli-kommisjonen. Kommisjonen framhever i sine hovedkonklusjoner og anbefalinger nettopp behovet for bedre samsvar mellom juss på papiret og juss i praksis: ”Etter vårt syn har Storting og regjering gjennom stortingsmeldinger og sentrale lovverk på samfunnssikkerhetsområdet foretatt rimelige avveininger ... og på de fleste områder stilt opp fornuftige ambisjoner ... Utfordringen ligger i å skape bedre samsvar mellom ord og handling” (ibid. s. 458). Utsagnet kunne vært tatt rett ut av en lærebok i rettssosiologi. Avstanden mellom rettsregler på papiret og rettsregler i praksis er et velkjent fenomen. Rettsliggjøringen utdypes og blir på visse måter mer komplisert ved at det samtidig med lovreformene ble vedtatt en rekke nye forskrifter. Mange av forskriftene er sannsynligvis nødvendige, og utdyper lovens bokstav mv. Men de gjør samtidig rettsbildet mer omfattende og komplisert.
3 Hva er begrunnelsen for samhandlingsreformen? ”Mer helse for hver krone”
Samhandlingsreformens gode intensjoner finner man blant annet beskrevet i St. meld. nr. 47 (2008-2009). Et ”slagord” i meldingen er: ”Mer helse for hver krone”. Det hevdes i stortingsmeldingen at Norge er et av de land i verden som bruker mest penger på helse, men vi får ikke mest helse igjen for hver krone. Det er noe uklart hva man her sikter til med ”mer helse”, men det pekes i meldingen på en del svakheter ved det norske helsevesen-systemet som f.eks. for dårlig kontakt mellom sykehusene og primærhelsetjenesten. Å få sykehusene til å samhandle bedre med primærhelsetjenesten er viktig. For dårlig samhandling mellom spesialisthelsetjenesten og primærhelsetjenesten har vært et problem i mange år. Samhandlingsreformen har som ambisjon å gjøre noe med dette. Kommunens plikt til samarbeid og samhandling er lovfestet i helse- og omsorgstjenesteloven § 3-4. I bestemmelsens annet ledd slås fast: ”Kommunen skal samarbeide med fylkeskommune, regionalt helseforetak og stat, slik at helse- og omsorgstjenesten i landet best mulig kan virke som en enhet”. Men bestemmelsen medfører ikke noen nye plikter eller utvidet ansvar, bestemmelsen er en videreføring av kommunehelsetjenesteloven § 1-4, 4. ledd.
Samhandlingsreformens gode ideér – er de realiserbare?
Samhandlingsreformens juss inneholder en del gode idéer, men det er ikke sikkert at ideéne er realiserbare. Det er som sagt en god idé å bedre samarbeidet mellom spesialisthelsetjenesten og primærhelsetjenesten. Men vil samhandlingsreformen føre til at en reell bedring kommer i stand? Kanskje på visse punkter. En regel som tar sikte på å skjerpe kommunenes ansvar er fastsatt i helse- og omsorgstjenesteloven § 11-4. Kommunene får et direkte økonomisk ansvar for utskrivningsklare pasienter. Kommunene skal fra dag én dekke utgifter for pasienter som er utskrivningsklare fra sykehus mv. Men å pålegge kommunene et slikt utvidet økonomisk ansvar vil ikke sette kommunene i stand til å motta flere pasienter raskere. Regelen etablerer ikke flere sykehjemsplasser eller primærhelse-rettigheter. Det gjenstår derfor å se om det nødvendige finansieringsgrunnlaget for denne reformen faller på plass.
Kommunene har en plikt til å inngå samarbeidsavtale med det regionale helseforetak om pasienter som er utskrivningsklare, se helse- og omsorgstjenesteloven § 6-1. Dette er en viktig regel. Målet er blant annet at pasienter og brukere skal få et mer helhetlig tilbud, jf. § 6-1, 2. ledd. Det er i utgangspunktet kommunene selv som skal sørge for bevilgninger til nødvendige tiltak etter helse- og omsorgstjenesteloven § 11-1. Staten yter årlige rammetilskudd til ”devis dekning” av de kommunale utgifter, se § 11-5. Bestemmelsen i § 11-5 er en videreføring av kommunehelsetjenesteloven § 5-2 og sosialtjenesteloven § 11-6, og tilfører ikke systemet særlig nytt. Annet ledd i § 11-5 er tatt med mest av pedagogiske grunner og slår fast de alminnelige reglene om at folketrygdlovens stønadsregler til helsetjenester også kommer inn.
Noe av problemet med realisering av samhandlingsreformens ambisjoner er at reformen skjer fort, og at reformen er dyr, stor og ambisiøs. Det er nærliggende å stille spørsmålet: Trenger vi egentlig én stor samhandlingsreform? Hadde det ikke vært bedre med flere mindre samhandlingsreformer som mer harmonisk vokser fram i takt med utviklingen? Parallelt med en roligere og mer trinnvis framvekst av reformer, kunne nødvendige, forstandige lovrevisjoner finne sted. Samhandlingsreformen har blitt tredd nedover hodet på helse- og omsorgstjenestens brukere, systemet og personalet. Hvorfor dette hastverk med denne digre samhandlingsreformen?
Samhandlingsreformen skjer parallelt med flere andre store, noe hastverkpregete reformer i Norge. Man kan få en følelse av at flere av disse reformene mer er utslag av politikeres ønske om å vise handlingsvilje, enn godt gjennomarbeidede, forhåndsevaluerte reformplaner. For det første kan nevnes sykehusreformen — sammenslåingen av Rikshospitalet, Radiumhospitalet, Ullevål og Aker sykehus til ett sykehus — Oslo universitetssykehus (OUS). I tillegg er lov om psykisk helsevern under revisjon, se NOU 2011:9 Økt selvbestemmelse og rettssikkerhet. Både sykehusreformen og den viktige revisjonen av lov om psykisk helsevern har skjedd på en temmelig hastverkpreget måte. Lovutvalget som utarbeidet NOU 2011:9, ble oppnevnt 28. mai 2010 og leverte utredningen allerede 17. juni 2011. Utredningen er på 407 sider og omfatter en mengde viktig stoff om bruk av tvungent psykisk helsevern generelt, rettssikkerhet, menneskerettigheter, tvangsmedisinering, utvidelse av pasientens rett til selvbestemmelse mv. Det er forbausende at man ikke trengte lenger tid på et så omfattende reformarbeid i det psykiske helsevern.
Et annet hastverkpreget – om enn mye mindre lovarbeid, er Prop. 108 L (2011-2012): Endringer i psykisk helsevernloven (regionale sikkerhetsavdelinger og enhet med særlig høyt sikkerhetsnivå m.m.). Det ble foreslått inntatt en ny bestemmelse om sikkerhetstiltak i psykisk helsevernloven kap. 4a. Høringfristen var rekordkort og ble satt til 3 uker. Begrunnelsen var behovet for justeringer i regelverket på bakgrunn av 22. juli 2011-tragedien og saken mot massemorderen Breivik. Den korte høringsfristen ble begrunnet med at Stortinget skulle få mulighet til å foreslå lovendringer før sommeren 2012, slik at endringer kunne vedtas og tre i kraft før rettskraftig dom forelå mot tiltalte. Blant høringsuttalelsene ble pekt på det uheldige i den korte høringsfristen for en så viktig lovreform. Videre at det var uheldig at lovforslagene kom som følge av en enkelthendelse fordi forslagene vil kunne ha betydning for alle innlagt i regionale sikkerhetsavdelinger. Samtidig uttrykte flere høringsinstanser forståelse for behovet for lovendringer på bakgrunn av 22. juli-saken.
4 Noen kjennetegn ved samhandlingsreformens lovrevisjoner
Et kjennetegn ved ”samhandlingsreformens juss” er at veletablerte, godt innarbeidede lover blir erstattet med nye lover og lovendringer. Reglene blir i en del tilfeller mer ambisiøse og uoversiktlige. Samtidig øker kravene til rettskunnskap og rettsforståelse hos pasienter, brukere og pårørende, og hos helse- og omsorgspersonell. Juss har på en rekke samfunnsområder blitt en viktig del av moderne profesjonskompetanse. Dette er naturlig. Det er del av en nødvendig rettsliggjøring på blant annet helse- og omsorgsvesenets område. Økende rettsliggjøring bør ikke oppfattes som noe negativt dersom rettsliggjøringen styrker svake gruppers rettssikkerhet, eller tydeliggjør det personelle eller institusjonelle ansvar. Men den økende rettsliggjøringen er også del av en uheldig utvikling der bruken av helse- og omsorgsjuss stadig blir mer politisert og byråkratisert, mens hensynet til brukerne skyves i bakgrunnen. Samtidig blir ”de skjulte strateger” styrket.1 Uoversiktlige byråkratiske maktsystemer får økt betydning, noe som fører til uklare lovgivningsprosesser og mer makt til ”den skjulte lovgiver”. Det er ikke lenger så åpenbart at det er Stortinget som er den egentlige lovgiver, slik Grunnloven § 75 flg. regulerer. Viktige deler av lovgivningsprosessen skyves stadig lenger inn i byråkratiets og ekspertveldets lønnkammer. Det er grunn til å frykte at Stortingets lovgivningsoppgave i stigende grad blir formalisert og byråkratisert, og at kanskje de viktigste deler av lovgivningsprosessen finner sted før lovforslaget når Stortinget. Rune Slagstad sier blant annet om helsefeltets strateger: “Helsetjenesten er i økende grad blitt underlagt byråkratisk styring. Byråkratene har ikke handlet mot politikernes vilje, for politikerne har ikke hatt noen betydningsfull egenvilje. De er snarere blitt en slags saksbehandlere for politikkutformende byråkrater. I dagens Helse-Norge drives den mest betydningsfulle helsepolitikken med basis i anonym byråkratmakt som skyr "den offentlige debatt”. Alt dette er i siste instans et demokrati-problem som forsterkes av tendenser til å tre reformer ned over hodet på brukerne, og i liten grad lytte til innvendinger og protester.
5 Pasient- og brukerrettighetsloven, helse- og omsorgstjenesteloven
En av samhandlingsreformens betydelige lovreformer er at den veletablerte pasientrettighetsloven av 2. juli 1999 nr. 63 ble omdannet til en ny felleslov. Fra 1. januar 2012 ble lov om pasientrettigheter erstattet av lov om pasient- og brukerrettigheter (pasbrl.).2
Lovgiver fjerner en godt innarbeidet lov og erstatter den med en mer komplisert lov med et bredt nedslagsfelt. Det er liten tvil om at pasientrettighetsloven siden den trådte i kraft 1. januar 2001, på en effektiv måte har regulert pasienters og pårørendes rettigheter og helsearbeiderens ansvar og plikter. Loven har vært av stor prinsipiell betydning, og representerte en nyvinning da den ble vedtatt. Det var en stor fordel at vi fikk en særlov om pasienters rettigheter og helsepersonells plikter.3 Det har tatt lang tid å kommunisere lovens innhold ut til brukerne, og lære opp personale, pasienter og pårørende i lovens mange kompliserte regler. I den tiden loven har eksistert har den festnet seg hos brukerne. Den nye pasient- og brukerrettighetsloven er noe forvirrende. Pasienters og ”brukeres” rettigheter glir over i hverandre. Det er ingen dårlig ide å gi ”brukere”, jf pasbrl. § 1-3 pkt. f, en sterkere rettsposisjon. Men lovteksten blir sammensatt og åpner for tolkningstvil på en rekke punkter. Pasientrettighetslæren omdannes til en kombinert pasient- og klientrettighetslære. Loven gjelder ikke lenger én hovedkategori beskyttede rettssubjekter (pasienter), men mange, uensartede rettssubjekter. En rekke forskjellige typer pasienter og store deler av sosial- og omsorgsklientene omfattes av den nye loven, og reguleres i hovedsak av de samme reglene. Resultatet blir på en del punkter temmelig uoversiktlig fordi gruppene som reguleres av samme lov er så forskjellige.
Rettsreglene på helse- og omsorgsrettens område skal i betydelig grad fortolkes og anvendes av ikke-jurister. Det er leger, sykepleiere, hjelpepleiere, fysioterapeuter, sosionomer, pedagoger, psykologer m.fl. som utgjør ”jussens førstelinjetjeneste”. Men hvordan skal alle lovreformene og de nye lovene pedagogisk formidles til personalet og ”brukerne”? Det er ikke nok med annonsering i Norsk Lovtidende eller i diverse rundskriv. ”Jussens førstelinjetjeneste” må grundig informeres og læres opp.
En annen svakhet ved loven — påpekt av flere instanser i høringsrunden – er risikoen for en uheldig forskyvning ved at det sosialfaglige fortrenges til fordel for det medisinskfaglige. En del frykter at hovedfokus rettes mot sykdom og medisinske modeller på bekostning av det sosialfaglige, ”de sosiale tjenestene og de sosialfaglige perspektivene fortrenges til fordel for en helsefaglig tilnærming”.4 Dette kan innebære både at det skjer en sykeliggjøring av de som trenger hjelp, og at hovedfokus rettes mot de som har behov for hjelp på grunn av sykdom. En slik tendens til et sterkere fokus på pasientsituasjonen er tilstede i en del av lovens bestemmelser, se f.eks. §§ 3-3, 3-4, 4-1, 4-3, 4-4, 4-5, 4-7, deler av kap. 6 mv. En slik tendens er påpekt i Helsedirektoratets rapport om prioriteringer i pleie- og omsorgstjenesten de siste 20 år: ”Hvordan bidrar offentlig pleie- og omsorgsstatistikk til å belyse prioriteringer og samhandling”.5 I undersøkelsen blir blant annet vist til at det er hjemmesykepleien som har hatt den største veksten, mens typiske sosialfaglige oppgaver som praktisk bistand og hjemmehjelp har blitt redusert.6 Samtidig har aldershjemmene blitt delvis erstattet av medisinsk pleie også på institusjonene. På samme tid har begrepet sosialt arbeid blitt snevret inn. Det påpekes at dette kan ha sammenheng med at individuelle forklaringsmodeller har en tendens til å fortrenge de mer samfunnsmessige og sosialfaglige.
Etter mitt syn har det også sammenheng med at pasienter har fått en tydeligere og sterkere rettslig posisjon, og at helsemessige aspekter har blitt prioritert. Man skal ikke se bort i fra at dette igjen er forbundet med at tiltak som gjelder helse og sykdom— som før eller siden angår alle — har høyere prestisje og er partipolitisk mer ”lønnsomt” enn sosial nød, psykososial mistilpasning, rusproblemer og fattigdom. Pasientene blir derved ikke sjelden vinnere på bekostning av sosialklientene.
Også funksjonshemmede og eldre vil kunne bli tapere i denne konkurransen.
Den nye helse- og omsorgstjenesteloven tar i for liten grad hensyn til den mulige forskyvningseffekt som her er nevnt. Man kan oppleve en uheldig juridisk og faktisk interessekonflikt mellom forskjellige svake grupper, der all erfaring tilsier at de svakeste ofte faller dårligst ut.7
Også den nye pasient- og brukerrettighetsloven inneholder mange gode intensjoner. Men de gode intensjoner — for eksempel lovgivers intensjon om å gi brukere de samme rettigheter som pasienter — blir på en del punkter forstyrret av lovens uoversiktlighet. Loven er for upedagogisk og usystematisk i sin framstillingsform. Hvis folk ikke har forståelse for, og kjennskap til de regler som regulerer deres yrkesutøvelse eller rettigheter blir lovene tomme fraser. Lov om pasient- og brukerrettigheter burde vært omdannet til to lover – en pasientrettighetslov og en klient(bruker)rettighetslov. Pasientrettighetsloven kunne bevares, med noen få revisjoner. Ideen om at brukere av omsorgstjenester i hovedsak skal ha de samme typer rettigheter som pasienter, er som sagt god. Men dette kunne realiseres ved at det ble tatt inn en bestemmelse i lov om kommunale helse- og omsorgstjenester om at pasientrettighetsloven gjelder for brukere av omsorgstjenester så langt det passer. En tilsvarende bestemmelse finnes i psykisk helsevernloven § 1-5.
Derved oppnådde man både å beholde en vellykket, godt innarbeidet lov, og samtidig utvide rettighetsvernet for brukere av omsorgstjenester.
En del av de samme innsigelser kan rettes mot lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven, hotjl.) av 24. juni 2011 nr. 30. Loven inneholder riktignok – på samme måte som pasient- og brukerrettighetsloven, en del interessante nye regler. Viktig er det f.eks. at reglene i helsepersonelloven (hlspl.) nå også gjøres gjeldende for sosial- og omsorgspersonell, se hotjl. § 2-1, eller at det lovfestes at det skal tas særskilt hensyn til brukerens og pasientens integritet og verdighet, se hotjl. § 1-1 pkt. 6. En form for verdighetsgaranti er allerede inntatt i Den europeiske menneskerettskonvensjonen (EMK) art. 3 som forbyr ”nedverdigende behandling”. Regelen er en viktig beskyttelse mot nedverdigende behandling av f.eks. klienter på et sykehjem eller i andre deler av eldreomsorgen. Ikke minst er verdighetsgarantier viktige i forhold til tvangsvedtak som innebærer et alvorlig inngrep for pasienten etter pasient- og brukerrettighetsloven kap. 4A. Det kan f.eks. dreie seg om bruk av legemidler uten pasientens samtykke, bruk av bevegelseshindrende tiltak som belter, eller tvangsinnleggelse i helseinstitusjon, se pasbrl. § 4A-4. Slike vedtak kan treffes for så lang tid som inntil ett år av gangen, pasbrl. § 4A-5, 1. ledd. Det virker unødvendig med så langvarige tvangsvedtak. Her er det snakk om tvangsvedtak overfor svake grupper – f.eks. senil demente — med få muligheter til å protestere. Til sammenlikning kan nevnes at vedtak om tvangsmedisinering etter psykisk helsevernloven, se forskrift av 24. november 2000 nr. 1172 § 6,3. ledd, maksimalt kan settes til tre måneder.
Verdighetsgarantien bør være et vern mot unødig tvangsbruk, jf vilkårene for bruk av tvungen helsehjelp i pasient- og brukerrettighetsloven § 4A-1: Tvangen skal gis ”med respekt for den enkeltes fysiske og psykiske integritet”. Også dette kan forstås som et ”verdighetsvilkår”. Problemet med slike ”verdighetsgarantier” er at de kan være vanskelige å konkretisere i sitt juridiske innhold, og derved lett bli uforpliktende programerklæringer. Dessuten — hva slags rettssikkerhetsgarantier og tilsynsordninger er det som ”kvalitetssikrer” verdighetsgarantier? Fylkesmannens statlige tilsynsansvar etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 gjelder ikke tilsyn med ”verdighetsgarantien” etter lovens kap. 1.
En annen viktig regel i helse- og omsorgstjenesteloven er at kommunene får et lovfestet ansvar for alle pasient- og brukergrupper, herunder psykiatriske pasienter og rusmisbrukere mv., se hotjl. § 3-1, 2. ledd.8 Dette er i prinsippet en fornuftig ansvarsregel, men en ulempe ved denne omfattende regelen er at kommunens ansvar er upresist formulert. Det framheves dessuten i forarbeidene at regelen foreløpig ikke vil omfatte øyeblikkelig hjelp innenfor psykisk helsevern og rusomsorg.9 Det kan være grunn til å frykte at de tydeligste og sterkeste pasient- og brukergruppene får en uønsket prioritert plass i behandlingskøen.
Også helse- og omsorgstjenesteloven er på en del punkter et komplisert lovverk. En god intensjon om rettslig enhet og harmonisering er tilstede, men resultatet blir ikke sjelden uoversiktlig. Helse- og omsorgstjenester, rettigheter og plikter, tvang og tilbud røres sammen på en måte som kan gjøre helse- og omsorgstjenesteloven vanskelig tilgjengelig. Regler om tvang overfor rusmisbrukere, tvang innenfor omsorgen for psykisk utviklingshemmede, pasienters- og omsorgsklienters rettslige stilling overfor kommunen sammenblandes i én lov. Her kan blant annet vises til helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 3 og 4 om ansvar for helse- og omsorgstjenester, kapittel 9 om regulering av tvang over psykisk utviklingshemmede og kapittel 10 om tvangstiltak overfor rusmisbrukere.
En del pliktbestemmelser er i lovteksten temmelig generelt formulert. Dette gjelder f.eks. regelen om kommunens ”sørge for ansvar” når det gjelder nødvendige helse- og omsorgstjenester i § 3-1. Regelen er en videreføring av kommunehelsetjenesteloven § 1-1, 1. ledd og sosialtjenesteloven § 10-1, 1. ledd.
Hva ligger egentlig i lovens uttrykk ”sørge for”? I forarbeidene beskrives dette som kommunens ansvar for at tjenestene ”gjøres tilgjengelig” for de som er rettighetshavere. Det sies videre at kommunen har ansvaret for å tilby disse tjenestene til folk som oppholder seg i kommunen. Dette omfatter også kortvarig opphold i kommunen.10 Kommunens ansvar et utdypet i hotjl. § 3-1, 3. ledd. men også her er ansvaret generelt formulert. Kommunen har plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere sin virksomhet. Slike plikter blir fine på papiret, men lett uklare i praksis. Etter tredje ledd har kommunen også et ”lovlydighetsansvar”. Kommunen skal sørge for at tjenestene er i samsvar med gjeldende rett i lover og forskrifter. Dette innebærer en plikt til rettskunnskap, men mye tyder på at kommunene har for lite rettskunnskap.11 For lite blir gjort for å styrke den nødvendige rettskunnskap i forbindelse med store lovrevisjoner.
Mer om opplærings- og kommunikasjonsproblemet
Opplærings- og kommunikasjonsproblemet er det samme som ved pasient- og brukerrettighetsloven. Og hvem har egentlig ansvaret for en effektiv opplæring i ”samhandlingsreformens rettslære”? Kommunene og helseforetakene har et visst opplæringsansvar, se hotjl. kapittel 8. Kommunen skal blant annet sørge for at egne ansatte får ”påkrevd” videre- og etterutdanning, se hotjl. § 8-2. Dette må også omfatte en plikt til etterutdanning i rettslære. De regionale helseforetakene har et undervisningsansvar etter sphlsl. § 3-5. Sykehusene skal sørge for utdanning av helsepersonell og opplæring av pasienter og pårørende, se sphlsl. § 3-8. Dette må også omfatte opplæring i rettsregler om personalplikter og pasientrettigheter. Videre følger bl.a. et etterutdanningsansvar av sphlsl. § 3-10 for å sikre at personalet kan utføre sitt arbeid forsvarlig. Helseinstitusjonene har videre etter sphlsl. § 3-11, 1. ledd ansvar for å informere allmennheten om deres pasientrettigheter ”for at allmennheten skal kunne ivareta sine rettigheter” etter pasient- og brukerrettighetsloven. Men generelt formulerte pliktregler av sistnevnte art er neppe tilstrekkelig for å sikre effektiv kommunikasjon av nye, kompliserte lover og regler. Mye viktig juridisk stoff ligger ute på nettsidene til Helse- og omsorgsdepartementet, Helsedirektoratet og Lovdata. Man får håpe at folk aktivt bruker denne tilgjengelige kunnskapen om juss.
Øyeblikkelig hjelp-plikten
En annen ny bestemmelse i helse- og omsorgstjenesteloven er regelen om at kommunene får plikt til å yte øyeblikkelig hjelp, og til å sørge for døgnopphold for helse- og omsorgstjenester ved behov for øyeblikkelig hjelp, se hotjl. § 3-5, 1. og 3. ledd. Døgnoppholdsregelen har ennå ikke trådt i kraft. Også denne utvidete øyeblikkelig hjelp plikten er en god idè. Men hvem er egentlig disse kommunale øyeblikkelig hjelp-pasientene/klientene? Dette er litt uklart. Det sies i forarbeidene at plikten bare gjelder pasienter og brukere som kommunen har mulighet til å utrede, behandle eller yte omsorg til.12 Det sies videre at dette gjelder særlig pasienter med kjente sykdommer, og hvor allmenntilstanden ikke nødvendiggjør sykehusinnleggelse, f.eks. pasienter som kommunen tidligere tok ansvar for på sykehjem, legevakt mv. Pasient- og klientgruppen forblir noe uklar. Og hva slags omsorgsbehov vil gi rett til øyeblikkelig hjelp? Det er ingen tvil om at retten også omfatter ”brukere”. Men hva er egentlig øyeblikkelig omsorgshjelp? I forarbeidene13 nevnes som eksempel akutte nødsituasjoner for rusmisbrukere og andre akutte bistandsbehov for brukere av omsorgstjenester.
Pasienter skal henvises til spesialisthelsetjenesten dersom han/hun ikke kan få forsvarlig utredning og behandling i kommunen. Dette gjelder også dersom det kan oppstå tvil om spørsmålet. Normalt vil fastlegen eller legevakten foreta den faglig/medisinske vurderingen ved øyeblikkelig hjelp. Det ble i høringsrunden reist en del innvendinger mot dette forslaget.14 Fra noen instanser ble det blant annet påpekt uklarheter vedrørende finaniseringsmuligheter for kommunene, kapasitets- og kompetanseproblemer, og særlige problemer for små kommuner med å etablere en slik ordning. Legeforeningen formulerte det slik: ”Det må unngås at dette blir en ny kommunal plikt som ikke er finansiert”. Bergen kommune mente at de ”faglige og økonomiske konsekvensene blir uklare" og støttet derfor ikke forslaget om lovfesting av dette ansvaret. SINTEF framhever forskjellene i kommunenes forutsetninger: ”Kommunene vil per i dag ha svært ulike forutsetninger for å kunne etablere et slikt tilbud, både ut fra økonomi og dekning av nødvendig kompetent personell”. Blant annet på bakgrunn av de innsigelser som har framkommet mener departementet at denne pliktregelen først skal tre i kraft 1. januar 2016. Når den trer i kraft er det viktig at det i forskrifter fastsettes hvilke pasientgrupper som omfattes av regelen, og hva som forøvrig er det konkrete innhold i plikten. I forarbeidene pekes på at plikten i første omgang vil dreie seg om somatiske lidelser, men at det etterhvert må vurderes i hvilken grad den også skal omfatte psykisk lidelse og rus.15 En slik utvidelse øker behovet for å styrke kommunenes kompetanse innenfor det psykiske helsevern.
Den viktige lovgiverintensjonen bak den nye loven om kommunale helse- og omsorgstjenester — ønsket om rettslig enhet og harmonisering— blir noe svekket når man tar i betraktning at dette kunne vært gjort på en lovteknisk enklere måte. Det enkleste ville være å beholde den etablerte og ryddige kommunehelsetjenesteloven, og heller lage en ny lov om kommunale sosial- og omsorgstjenester som regulerte resten av det som er tatt inn i helse-og omsorgstjenesteloven, dvs. deler av sosial- og omsorgstjenesten, tvang i narko-omsorgen og tvang innenfor HVPU mv. Kanskje man i denne loven også burde integrere bestemmelsene i lov om sosiale tjenester i NAV? Det ser ut til at Bernt-utvalget hadde et noe likeartet forslag som sin første av tre modeller for en ny regulering av helse- og sosialtjenesten, se NOU 2004:18 Helhet og plan i sosial- og helsetjenesten. I den første modellen gikk man inn for å bevare dagens system med to lover (egentlig er det tre), og skape enhet gjennom harmonisering og revisjon av disse. Det var sannsynligvis uheldig at man ikke opprettholdt denne modellen som den primære løsning.
6 Helsepersonelloven får utvidet betydning.
Som nevnt gjøres helsepersonelloven gjeldende for både helse- og omsorgspersonell, se hotjl. § 2-1. Det er en god idé å tydeligere regulere omsorgspersonells rettslige stilling. Men å anvende de spesielle helsepersonellreglene direkte på omsorgspersonell passer ikke i alle sammenhenger. Et eksempel er reglene om tildeling og tap av autorisasjon og lisens etter hlspl. §§ 9 og 10. Disse reglene gjelder kun for helsepersonell. Dette betyr blant annet at de viktige sanksjonene – tap av autorisasjon og lisens mv. — ikke kan gjøres gjeldende mot omsorgspersonell. Denne typen personell er i utgangspunktet regulert av arbeidsmiljøloven og forvaltningsloven. Men straffebestemmelsen i hlspl. § 67 om forsettlig eller grov uaktsom overtredelse av helsepersonellovens regler vil også gjelde for omsorgspersonell. Det samme gjelder kravene til forsvarlig yrkesutøvelse etter hlspl. § 4. I forskrift av 16. desember 2011 nr. 1393 er gjort en del unntak fra helsepersonellovens bestemmelser. I forskriften § 2 er slått fast at de viktige dokumentasjonsreglene i hlspl. kap. 8 ikke kommer til anvendelse for tjenester som ikke er å anse som helsehjelp, jf hlspl. § 3, 3. ledd. I alle situasjoner der det er snakk om ”brukerhjelp” etter helse- og omsorgstjenesteloven vil mao. verken reglene om journalføringsplikt, journalinnsynsplikt, retting og sletting av journal mv. komme til anvendelse. Reglene kommer likevel til anvendelse ved ytelser etter hotjl. kap. 9, dvs. overfor personer med psykisk utviklingshemning. Det er uheldig at de fleste brukere av omsorgstjenester mv. på denne måten får en svakere rettsbeskyttelse enn brukere av helsetjenester.
7 Folkehelseloven — den tredje ”samhandlingsloven”
Folkehelseloven — lov av 24 juni 2011 nr. 29 om folkehelsearbeidet (fhl.) — er den tredje ”samhandlingsloven”. Folkehelseloven skiller seg på en del punkter fordelaktig ut fra de andre nevnte lovverk. Den er mer pedagogisk, ryddigere og mer tilgjengelig enn de andre lovverkene. Hovedsvakheten ved folkehelseloven er at den sannsynligvis er noe for ambisiøs, og at den kan være uklar på konkretisering av ansvarsspørsmålene. Hvem har egentlig ansvar for alle de forskjellige forebyggende folkehelsetiltakene og hvordan skal de gjennomføres? Det er kommunene som etter kapittel 2 har hovedansvaret for å fremme folkehelsearbeidet, se § 4 flg. Kommunen har dessuten tilsynsansvaret, se § 9.
Lov om folkehelsearbeidet ble vedtatt av Stortinget 17 juni 2011, og trådte i kraft 1 januar 2012.16 Fra samme tid ble opphevet lov om fylkeskommuners oppgaver i folkehelsearbeidet av 19. juni 2009 nr. 65, og lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene. Loven er på en rekke punkter en videreføring av disse lovene. Folkehelseloven har fått forholdsvis lite oppmerksomhet sammenliknet med de andre ”samhandlingslovene”. Dette er synd tatt i betraktning at folkehelseloven er en viktig lov som tar sikte på å påvirke svært mange sider ved det norske samfunn i form av bedre helse, økt trivsel, gode sosiale forhold, bedre miljøforhold mv. Dersom loven følges opp i praksis med konkrete forebyggende tiltak når det gjelder folkehelsen vil dette ha stor betydning. Regjeringen tar sikte på å legge fram en sentral stortingsmelding om folkehelsen våren 2013. Ikke minst viktig er den folkehelse-innsats som må gjennomføres utenfor den spesifikke helsesektoren, se blant annet § 5, 2. ledd og § 7. I sistnevnte paragraf nevnes blant annet ”folkehelseutfordringer” knyttet til oppvekst- og levekårsforhold, bolig, utdanning, arbeid, inntekt, fysiske og sosiale miljøer, fysisk aktivitet, ernæring, skader og ulykker og dessuten tobakksbruk, alkohol- og annen rusmiddelbruk.
Folkehelselovens ganske ambisiøse formål er dessuten beskrevet i § 1. Loven skal ”bidra til en samfunnsutvikling som fremmer folkehelse”. Dette omfatter blant annet å utjevne sosiale helseforskjeller, fremme helse, trivsel, og gode sosiale og miljømessige forhold. Dessuten skal loven bidra til ”å forebygge psykisk og somatisk sykdom, skade eller lidelse”. Lovens ambisjoner er store i en helsesammenheng. Det er som sagt kanskje dette som er den den viktigste innvendingen mot loven. Den blir muligens for ambisiøs, derved urealistisk og i siste instans uforpliktende på en del områder. Vi får håpe dette i praksis ikke viser seg å være tilfelle, for omfattende folkehelsetiltak vil innvirke positivt på omfanget av kostbar kurativ helsetjeneste, på sykehuskøer, på rehabiliterende tiltak, på trygde- og sosialbudsjettet og ikke minst på en stadig ekspanderende eldreomsorg. Det norske samfunn har ikke råd til å la være å satse på et omfattende folkehelsearbeid. Det kan i denne sammenheng minnes om ”sunnhetsparagafen” i Grunnloven § 110 b: ”Enhver har Ret til et Milieu som sikrer Sundhed…”.
Et av de viktigste folkehelseformål er å forebygge psykisk lidelse. Dette er en omfattende og vanskelig ambisjon. Som del av samhandlingsreformen legger loven opp til et langsiktig og systematisk folkehelsearbeid. Effekten av folkehelsearbeid viser seg ofte først etter lang tids innsats. Som sagt er en god del av bestemmelsene i folkehelseloven en videreføring eller justering av reglene i kommunehelsetjenesteloven. Men folkehelseloven gjelder både for kommuner, fylkeskommuner og statlige myndigheter, jf § 2. Loven inneholder en rekke viktige begreper.
Lovens § 3 definerer hva som er folkehelse og folkehelsearbeid. Med folkehelse i § 3 a) legger til grunn et helsemessig populasjons- og fordelingsperspektiv:
Folkehelse er befolkningens helsetilstand og hvordan helsen fordeler seg i en befolkning. I § 3 b) defineres folkehelsearbeid som: ”samfunnets innsats for å påvirke faktorer som direkte eller indirekte fremmer befolkningens helse og trivsel ...”. Det tas utgangspunkt i at dette er en samfunnsoppgave som er befolkningsrettet og utøves gjennom å påvirke faktorer som både direkte og indirekte påvirker helsen.
Begrepet folkehelsearbeid avgrenser denne type helsearbeid fra behandling av syke i helsetjenesten. Det sies i forarbeidene at folkehelsearbeidet ikke omfatter ”kurative tjenester i form av klinisk diagnostikk, behandling, pleie og omsorg”.17
Det omfatter heller ikke habilitering/rehabilitering. Tiltak overfor særskilte risikogrupper eller individer som er definert ut fra kliniske vurderinger faller også utenfor begrepet folkehelsearbeid. På den annen side vil tiltak mot hele befolkningen eller subgrupper innen befolkningen basert på vurdering av påvirkningsfaktorer, regnes som folkehelsearbeid. Distinksjonen er ment å skulle klargjøre en funksjons- og arbeidsfordeling. Det kan virke som om forklaringen på hva som er folkehelsearbeid i visse situasjoner kan bli litt uklar. Dette gjelder f.eks. tiltak under det som kalles ”primærforebygging”, ”sekundærforebygging” og ”tertiærforebygging”. I forbindelse med ”sekundærforebygging” sies at dette handler om å stanse sykdomsutvikling og/eller hindre tilbakefall. Dette omfatter også innsats i ”en klinisk, symptomgivende fase for å hindre tilbakefall ...”. Videre sies at dette tilsvarer ”den kliniske tilnærmingen til sekundærforebygging”. Men er man ikke her inne i en form for klinisk/medisinsk arbeid?18 Det er mulig dette er en uklarhet som først og fremst finnes på papiret?
8 Hva mener profesjonsutøverne om samhandlingsreformen?
Samhandlingsreformen har ført til en del irritasjon og frustrasjon blant helsepersonell. Sykepleiereforbundet har framhevet at de frykter at liv kan gå tapt på sykehjemmene fordi man der ikke er forberedt på de sykeste pasientene. ”Vi vet at mange kommuner har store hull i planleggingen av reformen”, sier Eli Gunhild Bye, leder av sykepleierforbundet.19 ”Regjeringens overføringer til kommunene neste år tvinger fram kutt i tjenestetilbudet på områder som skole, sykehjem og hjemmetjenester, mener Unio”.20 Det er beklagelig at regjering og departement ikke i større grad har tatt hensyn til all velbegrunnet kritikk som kom fra fagfolk og organisasjoner mfl. og bremset tempoet i reformen. Hvorfor hastet det så veldig med å få gjennomført samhandlingsreformen? Og som sagt — trenger vi egentlig denne digre samhandlingsreformen? Kanskje det hadde vært bedre med en partiell, mer oversiktlig samhandlingsreform?
Tidsskriftet Utposten har laget en spørreundersøkelse blant leger som jobber i sykehjem og omsorgstjenesten angående hvordan samhandlingsforandringene fungerer, se Utposten nr. 6. 2012. Tre leger ble spurt, og seksforskjellige spørsmål ble stilt. Her skal gjengis noen eksempler på de spørsmål og svar som ble gitt. Vi skal se på spørsmål og svar nr. 1, 2, 5 og 6.
Spørsmål nr. 1 var: ”Er det gjort strukturelle endringer i sykehjemmet/ene i kommunen du arbeider for å klare å ta imot pasientene når de er utskrivningsklare?” Lege nr. 1 (Tobias Nieber) svarte: ”Absolutt — jeg jobber i en kommune som er foregangskommune i forhold til samhandlingsreformen (Fjell kommune), og som har vært tidlig ute med planlegging av forskjellige samhandlingsprosjekter. Flaggskipet er den intermediære avdelingen med seks senger ... Den strukturelle endringen for å ta imot utskrivningsklare pasienter er at vi alltid har en sykepleier tilgjengelig på telefon som tar imot melding om disse pasientene. Kapasiteten planlegger vi slik at vi hittil uten unntak har klart å ta imot utskrivningsklare pasienter innen fristen. Videre har vi åpnet to rom for maksimalt fire pasienter som trenger medisinsk strakshjelp ...”.
Lege nr. 2 (Rebecca Setsaas Skage) svarte på spørsmål nr. 1: ”Sarpsborg kommune har etablert totalt 19 nye korttidsplasser det siste året. Vi ønsker å stå godt rustet til å ta imot de utskrivingsklare pasientene fra Sykehuset Østfold ... Det har vært en styrking av helsefaglig kompetanse, og større bemanning av både sykepleiere og leger ...”. Lege nr. 3 (Thor Asbjørn Løken) ga følgende svar på spørsmål nr. 1: ”Det er gjort endringer på sykehjemmet som tar imot utskrivningsklare pasienter ... Her er det opprettet tre vurderingssenger som kun er til dette formålet. Disse er rimelig godt bemannet ... I Moss er også det ambulante rehabiliteringsteamet styrket, så flere får hjelp hjemme”.
Spørsmål 2 var: ”Har det vært noen endring i hvor syke eller friske pasientene er når de kommer til dere?” Lege nr. 1 svarer: ”Sykehjemmene har alltid tatt imot svært syke mennesker ... Subjektivt opplever vi ... en økning i grad av sykelighet og hyppighet av innleggelser fra sykehus til sykehjem. Det er litt tidlig å konkludere, men det virker som om sykehusene har høyere forventninger til kommunene etter at samhandlingsreformen er kommet i gang”. Lege nr. 2 svarer: ”Det oppleves som om det er noe mer sykere pasienter nå ...”. Og lege nr. 3 svarer på spørsmål 2: ”Mitt klare inntrykk er at pasientene er blitt vesentlig sykere. På min avdeling ser jeg at pasienter sendes raskere ut fra sykehuset både etter operasjoner og hjerneslag”.
Spørsmål 5 er: ”Har dere opplevd at pårørende er mer fornøyde med å ha pasientene nærmere seg?” Her er svarene fra de tre legene som svarer positive. Lege nr. 1 sier; ”Det har vi – mange av de pårørende setter pris på kort besøksvei ...”. Lege nr. 2 svarer: ”Vi opplever at både pasientene og pårørende er fornøyd med vårt helsehus ...”. Lege nr. 3 sier: ”Jeg har opplevd at pårørende er glade for å ha sine nærmere seg”.
Når det gjelder spørsmål nr. 6 som dreier seg om økonomi, er svarene mer negative. Spørsmålet er: ”Tror du at ordningen sparer penger i det store og det hele (hvis man tenker både kommune og sentralt)”? Lege nr. 1 svarer: ”Om en til syvende og sist sparer penger på samhandlingsreformen? Det har jeg ikke kompetanse til å svare på. Samhandlingsreformen er jo et klassisk politikerslagord”. Lege nr. 2 sier: ”Synes det er for tidlig å mene noe om ennå. Men vi i kommunen opplever at det er usikkerhet rundt finansieringen både når det gjelder de utskrivningsklare og med medfinaniseringen. Vår kommune som de fleste andre kommuner ligger an til merforbruk når det gjelder medfinansieringen. Det oppleves at vi hverken har noen reell påvirkningskraft på, eller kontrollmulighet av”.
Og lege nr. 3 sier:” Jeg tror ikke det sparer landet for penger. For kommunen er det en ekstra utgift. Noe som er fint oppi det hele, er økt kompetanse på helsehuset og et større faglig miljø”.
9 Sluttord.
Lovreformer er nødvendige og må skje regelmessig. Vi må stadig leve med økt rettsliggjøring av helse- og omsorgsvesenet. Men lovreformer er ikke noe mål i seg selv. Reform av etablerte, godt innarbeidete rettsregler bør begrenses, og kun finne sted dersom de nye reglene er klart bedre enn de gamle, og dessuten nyskapende. Lovendringene og de nye ”samhandlingslovene” inneholder mange gode ideer, men representerer samtidig en del omfattende endringer i lovregler som hadde festnet seg hos brukerne. Samhandlingslovgivers rettsoptimisme er stor og kan muligens være utslag av en primærambisjon om å bruke rettsregler i helsepolitisk øyemed. Det tas for lite hensyn til at det allerede finnes en betydelig ”lov-forvirring” og ”lovtretthet” blant pasienter og pårørende og hos helse- og omsorgspersonell. Lovgiver bør ha som ambisjon å utvikle færre, men tydeligere og mer presise rettsregler på helserettens område. Hvis rettsreglene er gode behøver de heller ikke endres så ofte.
Litteratur:
Aftenposten 4.1.2012
Aftenposten 3.1.2012
Dagsavisen 7.10.2011
Helsedirektoratets rapport 2010 ”Hvordan bidrar offentlig pleie- og omsorgsstatistikk til å belyse prioriteringer og samhandling”
Innst. 424 L (2010-2011)
NOU 2004:18. Helhet og plan i sosial- og helsetjenestene
NOU 2011:9. Økt selvbestemmelse og rettssikkerhet
Prop. 90 L (2010-2011). Lov om folkehelsen
Prop. 91 L (2010-2011). Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester
Prop. 108 L (2011-2012). Endringer i psykisk helsevernloven (regionale sikkerhetsavdelinger og enhet med særlig høyt sikkerhetsnivå m.m.).
Slagstad, Rune. Helsefeltets strateger. Tidsskr Nor Legeforen 2012; 132:1479-85
Syse, Aslak. Pasientrettighetsloven. Gyldendal 2009
St.meld. nr. 47 (2008-2009). Samhandlingsreformen
Utposten nr. 6. 2012. Hvordan har samhandlingsreformen påvirket kommunale tilbud og pasientforløpene?
Warberg, Lasse A. Norsk helserett 2. utgave. Universitetsforlaget 2011.
Noter
2 Prop. 91 L (2010-2011) kap. 48 s. 513, og s. 542.
3 Norsk helserett 2012 kap. 2 og 3 og Syse pasientrettighetsloven 2009.
4 Prop. 91 L (2010-2011) s. 52.
7 Norsk helserett 2011 kap. 8. Rettsreglene – virker de?
8 Prop. 91 L (2010-2011) kap. 12 og s. 486.
10 Prop. 91 L (2010-2011) merknader til § 3-1 og forskrift 2011-12-16 nr. 1255 om rett til helse- og omsorgstjenester til personer uten fast opphold i riket.
12 Prop. 91 L (2010-2011 s. 212.
14 Prop. 91 L (2010-2011) kap. 16.5.
16 Prop. 90 L. 2010-2011 og Innst. 423. 2010-2011.
17 Se Prop. 90 L (2010-2011) del 3. Kap. 22. Merknader til § 3.
18 Prop. 90 L (2010-2011) del 3. Kap. 22. Merknader til § 3.