Samhandlingsreformen – noen rettslige aspekter

Revisjon av Norsk helserett kapittel 3.3. - Januar 2012

«Samhandlingsreformen bygger blant annet på en overordnet målsetting om å redusere sosiale helseforskjeller, og at alle skal ha et likeverdig tilbud om helsetjenester uavhengig av diagnose, bosted, personlig økonomi, kjønn, etnisk bakgrunn og den enkeltes livssituasjon ... Reformen skal også bidra til en mer effektiv ressursbruk samlet sett ...» (Prop. 91 L 2010–2011 s. 25).

«1. januar trådte første trinn av den store samhandlingsreformen i kraft. Den skal gi oss et mer strømlinjeformet Helse-Norge... Det er dessverre grunn til skepsis. Vi er på vei ut i et gigantisk eksperiment med usikre virkninger både for pasientene og helsevesenet» (Aftenposten. Leder 3. januar 2012). 

1       Generell innledning

Regjeringen la i stortingsmelding nr. 47 (2008–2009) fram den omfattende samhandlingsreformen. Denne ble vedtatt 27. april 2010, og trådte i kraft 1. januar 2012. Noe av begrunnelsen for samhandlingsreformen finner man i slagordet: «Mer helse for hver krone». I følge stortingsmeldingen er Norge et av de land i verden som bruker mest på helse, men vi får ikke mest helse igjen for hver krone. I meldingen pekes det på en del svakheter ved det norske helsevesen-systemet. Ett problem er for dårlig kontakt mellom sykehusene og primærhelsetjenesten. Samhandlingsreformen har som ambisjon å forandre på dette. Et uttalt mål er å gi pasientene bedre hjelp der de bor. Samtidig skal det satses mer på forebygging og behandling av sykdom i en tidlig fase. Hvordan dette skal skje er noe uklart, men ett virkemiddel er styring gjennom lover.

Samhandlingsreformen baserer seg på to nye lover og en stor lovrevisjon, og dessuten en nasjonal helse- og omsorgsplan. Pasientrettighetsloven revideres og blir til pasient- og brukerrettighetsloven, vi får den nye folkehelseloven og lov om kommunale helse- og omsorgstjenester. Det skjer også en del endringer i andre lover, mest av redaksjonell art. Lovene/revisjonene trådte i kraft 1. januar 2012, med unntak av noen paragrafer. I det følgende skal særlig helse- og omsorgstjenesteloven behandles, se over om pasient- og brukerrettighetsloven (oppdatering september 2011). 

De reviderte/nye lovtekstene kan lastes ned fra http://.www.lovdata.no Lover, eller http://www.regjeringen.no/nb/dep/hod/dok (Helse- og omsorgsdepartementet. Lover og regler). 

2       Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. Noen hovedpunkter.

2.1      Bakgrunn og hovedtrekk

I forbindelse med utviklingen av det rettslige rammeverket for samhandlingsreformen har Stortinget opphevet kommunehelsetjenesteloven (lov 19. november 1982 nr. 66) og erstattet den med en ny felles kommunal helse- og omsorgstjenestelov (helse- og omsorgstjenesteloven 24. juni 2011 nr. 30, se Prop. 91 L (2010–2011). Se også utredningen NOU 2004: 18 Helhet og plan i sosial- og helsetjenesten (Bernt-utvalget). Samtidig oppheves sosialtjenesteloven av 13. desember 1991 nr. 81.

Den kommunale helse- og omsorgstjenesteloven har et bredt nedslagsfelt og gjelder alle offentlige helse- og omsorgstjenester. Men loven gjelder ikke private tilbydere av helse- og omsorgstjenester, dersom dette ikke følger av særskilte bestemmelser i loven, se § 3‑1. Loven omfatter bare private helse- og omsorgsytere med særskilt avtale med kommunen, se § 3‑1, 4. ledd (Prop. 91 L (2010‑2011) kap. 47 § 1‑2 og pkt. 7.4).

Kommunen skal sørge for at alle som oppholder seg i kommunen, tilbys nødvendige helse- og omsorgstjenester. Kommunens ansvar er stort og omfatter alle pasient- og brukergrupper, både de med somatisk og psykisk sykdom, skade eller lidelse. Videre omfatter ansvaret personer med rusmiddelproblemer, sosiale problemer eller nedsatt funksjonsevne, se § 3‑1, 2. ledd. Kommunens ansvar er utdypet i § 3‑2. Denne bestemmelsen omtales nærmere nedenfor. 

Kommunen har dessuten ansvar for å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere den virksomhet som den har ansvar for, se § 3‑1, 3. ledd. Regelen er en videreføring av gjeldende rett, og pålegger kommunene betydelige oppgaver av blant annet rettssikkerhetsmessig og kvalitetssikrende art. Mye tyder på at kommunene allerede har problemer med å ivareta sine lovpålagte oppgaver, blant annet skaffe nok sykehjemsplasser.

Helse- og omsorgstjenesteloven regulerer en rekke tvangstiltak, og det er all grunn til å være på vakt overfor regelbrudd og unødig bruk av tvang. I lovens kapittel 9 er reglene om tvangsbruk overfor psykisk utviklingshemmede tatt inn, i kapittel 10 tvang overfor rusmisbrukere. Det er viktig å minne om at tvangsregler både hjemler adgang til bruk av tvang, og samtidig tar sikte på å begrense bruken av tvang.

Dersom tvang skal anvendes overfor psykisk utviklingshemmede, kan dette kun skje for å hindre at klienten utsetter seg selv eller andre for vesentlig skade. Det er mao. ikke en hvilken som helst skade som kan begrunne et tvangsvedtak, se § 9‑1. I § 9‑5, 3. ledd er vilkårene utdypet for bruk av tvang og makt. Hovedregelen er at tvang kun kan anvendes i rene nødssituasjoner. Andre frivillige tiltak skal være prøvet før tvang anvendes, jf. § 9‑5, 1. ledd. Det presiseres i lovteksten at klienten ikke skal behandles på en nedverdigende eller krenkende måte, se § 9‑1, siste ledd, jf. forbudet i Den europeiske menneskerettskonvensjonen art. 3 mot inhuman og nedverdigende behandling. 

Tvangstiltak overfor rusmisbrukere etter kap. 10 er basert på grunnvilkåret at klienten utsetter sin fysiske eller psykiske helse for fare, og at dette skjer ved et omfattende og vedvarende misbruk. Det er dessuten et viktig vilkår at «hjelpetiltak ikke er tilstrekkelig», se § 10‑2, 1. ledd. 

Den skjønnspregete regelen om tvangstilbakeholdelse av gravide rusmisbrukere er tatt inn i lovens kap. 10‑3. Også her er vilkårene strenge. Frivillighet og hjelpetiltak skal prøves før tvang anvendes, se § 10‑3. 1. ledd. Tilbakeholdelse kan kun skje dersom det på grunn av rusmisbruket er «overveiende sannsynlig» at «barnet vil bli født med skade». Det er m.a.o. ikke ethvert rusmisbruk som kan føre til tvangstiltak. Kommunen kan også treffe midlertidige tvangsvedtak, men bare hvis det er grunn til å tro at hovedvilkårene er oppfylt: «de interesser bestemmelsen skal ivareta kan bli vesentlig skadelidende ...», se § 10‑3, 5. ledd. Denne regelen gjelder generelt overfor rusmisbrukere, se § 10‑2, 4. ledd.

Forvaltningsloven gjelder for kommunenes virksomhet etter helse- og omsorgstjenesteloven, med noen få unntak, se § 2‑2. Dette betyr blant annet at de strenge og viktige kravene til grundig og objektiv saksbehandling og utredning i fvl. § 17, samt kravene til solid begrunnelse for vedtak i fvl. §§ 24 og 25 gjelder. Det er all grunn til å presisere viktigheten av å følge de strenge kravene i disse grunnleggende forvaltningsreglene.

Forholdet til forvaltningslovens regler om enkeltvedtak er regulert i pasient- og brukerrettighetsloven § 2‑7. I følge denne regelen skal forvaltningsloven kap. IV til V som utgangspunkt ikke gjelde vedtak etter pasient- og brukerrettighetsloven kap. 2. Men det gjelder visse særregler for vedtak etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3‑2, 1. ledd nr. 6 a til d. Dette omfatter «andre helse- og omsorgstjenester», blant annet sykehjem og helsetjenester i hjemmet, og videre ytelser etter §§ 3‑6 (omsorgslønn) og 3‑8 (brukerstyrt personlig assistanse). Forvaltningslovens regler om enkeltvedtak skal i disse tilfellene komme til anvendelse hvis tjenestene forventes å vare i mer enn to uker (Prop. L 91 (2010–2011) kap. 47 § 2‑2).

Kommunenes ansvar for «helsefremmende og forebyggende tjenester» tydeliggjøres i §§ 3‑2 og 3‑3. Pkt. 1. (Prop. 91 L 2010–2011 s. 215). Også dette er i prinsippet en videreføring av gjeldende rett. I forarbeidene pekes det blant annet på oppgaver vedrørende ernæring og samfunnsmedisin, helsestasjons- og skolehelsetjenestevirksomhet, samt tannhelse (ibid s. 219). Kommunen skal også iverksette systematiske tiltak for å fange opp personer som står i fare for å utvikle psykiske sykdommer eller helseproblemer, sosiale problemer eller rusmiddelproblemer (ibid s. 222). Bare dette siste er i seg selv svært omfattende. Og hvordan skal det gjøres? I lovteksten nevnes blant annet: «opplysning, råd og veiledning», § 3‑3, 1 ledd i.f. Men for å fange opp individer som står i fare for å utvikle store psykiske lidelser og rusproblemer kreves adskillig mer.

Fastlegene skal ha klare forpliktelser til å ivareta forebyggende tjenester overfor pasienter på egen liste (se ibid s. 223). Men det er vel grenser for hvor mange oppgaver fastlegene kan påta seg.

Ansvar for det som i kommunehelsetjenesteloven kap. 4 a ble definert som miljørettet helsevern, er nå hjemlet i bl.a. folkehelseloven. Ellers finnes det en rekke lover som regulerer forskjellige typer forebyggende helsearbeid. Her kan blant annet nevnes alkoholloven, tobakkskadeloven, smittevernloven og strålevernloven. Indirekte kommer også produktkontrolloven, produktansvarsloven, veitrafikkloven, legemiddelloven, apotekloven mv. inn.

2.2      Noen ytterligere kjennetegn ved lov om kommunale helse- og omsorgstjenester.

Loven er i følge forarbeidene i størst mulig grad laget som «en rendyrket» pliktlov eller tjenestelov for kommunen (ibid s. 54). Det kommunale ansvar er i den nye loven formulert som et «skal sørge for» ansvar, se f.eks. §§ 3‑1, 3‑10 og 4‑2. Det er i loven også brukt visse andre typer formuleringer, se § 3‑2 kommunen «skal tilby», § 3‑5 kommunen «skal straks tilby eller yte», og i § 3‑4 kommunens ansvar innebærer «plikt til å legge til rette ...». I § 3‑6 er kommunens ansvar beskrevet som at kommunen «skal ha tilbud om», jf. §§ 3‑8 og 3‑9

Lovgiver ønsker med dette å skille ut rettighetsreglene fra plikt- og ansvarsreglene. Begrunnelsen er å gjøre regelverket mer oversiktlig og helhetlig. «Det vil være en fordel om pasienter og brukere i størst mulig grad kan forholde seg til en enkelt lov for å avklare sine rettigheter» (ibid s. 61). Men pasienten vil uansett ha en hel rekke forskjellige lover å forholde seg til ved siden av pasient- og brukerettighetsloven og helse- og omsorgstjenesteloven. Her kan blant annet nevnes helsepersonelloven og forvaltningsloven.

Et viktig særtrekk ved helse- og omsorgstjenesteloven er at helsepersonellovens regler får anvendelse for alt personell som faller innunder loven, jf. § 2‑1. Dette innebærer at også alt personell som ble regulert av sosialtjenesteloven, blir regulert av helsepersonellovens regler. Denne parallellkjøringen henger blant annet sammen med at dagens helse- og sosialpersonell i stigende grad arbeider side om side og innenfor de samme feltene. Dette gjelder f.eks. pleie- og omsorgstjenesten, rusomsorg, psykisk helsevern og utviklingshemmede. «Tjenester gis i mange tilfeller vekselsvis av helsepersonell og «sosialpersonell» og samme personell kan yte både helsetjenester og sosiale tjenester» (Prop. L 91 L 2010–2011) s. 96). Reglene som regulerer helsepersonells yrkesutøvelse vil derved gjelde personell som yter tjenester etter den nye loven selv om de ikke er helsepersonell, dette gjelder f.eks. forsvarlighetskravet i hlspl. § 4 og plikten til informasjon i hlspl. § 10. Det samme gjelder regelen om hensiktsmessig ressursbruk i hlspl. § 6, øyeblikkelig hjelp i § 7, pliktmessig avhold i § 8 og forbud mot å motta visse gaver, se § 9 (ibid s. 103). Også kravet om at attester og erklæringer skal være korrekte og bare inneholde helt nødvendige opplysninger gjelder for sosial- og omsorgspersonell, se hlspl. § 15. Reglene om helsepersonells taushetsplikt i hlspl. kap. 5 gjelder alt personell som tilbyr eller yter hjelp eller tjenester innenfor den kommunale helse- og omsorgstjenesten, jf. § 2‑1 (ibid s. 109). Dette betyr at det fortsatt eksisterer et tosporet system for taushetsplikten innenfor helse- og omsorgstjenestene. Det finnes både en yrkesmessig/profesjonsbestemt taushetsplikt etter helsepersonelloven, og en forvaltningsmessig etter forvaltningsloven, jf. forvaltningsloven § 13 flg. Se også straffereglene om brudd på taushetsplikten i straffeloven 1902 §§ 121 og 144, og i straffeloven 2005 §§ 209 og 210 (ikke trådt i kraft).

Når det gjelder dokumentasjons- og journalføringsplikter etter helsepersonelloven kap. 8, differensieres det mellom hvilke typer personell som skal ha en slik plikt, og hvilke opplysninger som er journalpliktige. Behovet for dokumentasjon vil variere noe mellom de forskjellige tjenestene som ytes etter helse- og omsorgstjenesteloven, men bør være strengt også for omsorgspersonell. Det er slått fast i helse- og omsorgstjenesteloven § 2‑1 at departementet kan gi nærmere forskrifter til utfylling og gjennomføring av helsepersonellovens regler, herunder om dokumentasjons- og journalføringsplikten (ibid s. 115).

Et annet særtrekk ved den nye loven er at den er profesjonsnøytral (se Prop. L (2010–2011) s. 159 og pkt. 47. Merknader til lovens § 3‑2). Med unntak av begrepet «fastlegeordning» er lovteksten profesjonsnøytral, § 3‑2 pkt. 4. Kommunen har som sagt et «sørge-for-ansvar» som gir kommunene en viss frihet til å velge hvordan ansvaret oppfylles (ibid s. 26). Dette kan skape tvil og usikkerhet vedrørende krav til kompetanse. Problemet bør avklares i forskriftene.

Det er samtidig grunn til å framheve at den nye loven ikke innebærer store endringer i forhold til kommunehelsetjenesteloven på dette punktet. I forarbeidene er framhevet at: «Bestemmelsen i § 3‑2 viderefører i all hovedsak gjeldende rett etter kommunehelsetjenesteloven ...» (ibid pkt. 47 merknader). Kommunen skal riktignok selv vurdere fortløpende hva slags personell den har behov for. Men både forsvarlighetskravet i helse- og omsorgstjenesteloven § 4‑1, jf. helsepersonelloven § 4 og reglene i den alternative behandingsloven som regulerer krav til kompetanse (ibid s. 160), danner grunnlag for krav til konkret kompetanse og kvalitet, se også helse- og omsorgstjenesteloven § 1‑1. 4 og § 4‑1.d.

Kravet til kommunelege opprettholdes, se § 5‑5. Behovet for medisinskfaglig og samfunnsmedisinsk kompetanse er stadig tilstede. Kommunen skal ha en eller flere kommuneleger. Kommunene kan samarbeide om ansettelse av kommunelege. På vanlig måte skal kommunelegen være medisinsk-faglig rådgiver, § 5‑5.

Samfunnsmedisinsk kompetanse kan innehas av andre enn leger (ibid s. 234).

Kommunens valgfrihet gjelder også måter å organisere helse- og sosialtjenestene på. Kommunen er ansvarlig for tjenestene, men kan velge mellom å påta seg ansvaret selv, inngå avtaler med private eller andre kommuner, eller med helseforetak, § 3‑1, siste ledd (ibid s. 133). Også denne regelen kan bidra til å skape en viss usikkerhet når det gjelder pasientens og klientens rettigheter overfor kommunen.

Men det er grunn til å understreke at kommunens plikter og pasientens rettigheter etter den nye loven er en videreføring av gjeldende rett: «De oppgavene kommunene er pålagt etter kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven skal videreføres. Lovforslaget skal følgelig ikke medføre noen innskrenkning av de kommunale oppgaver i forhold til gjeldende rett» (ibid. s. 158). Videreføringen av gjeldende rett på pasientrettens område er beskrevet en rekke steder i forarbeidene: «Departementet legger til grunn at dagens samlede rettighetsomfang skal videreføres» (ibid s. 344).

Samtidig framheves i forarbeidene behovet for at kommunene skal stå mest mulig fritt til å utvikle og organisere sine tjenester ut fra lokale forhold og behov (ibid s. 158, og Prop. L 2010–2011 kap. 12.6).

Pasientens grunnleggende rett til nødvendig helsehjelp fra kommunen er slått fast i pasient- og brukerrettighetsloven § 2‑1 a, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3‑1, 1 ledd og § 3‑2. Dette innebærer at pasienten har rett til allmennlegetjeneste (fastlege), se helse- og omsorgstjenesteloven § 3‑2.4 og pasient- og brukerrettighetsloven § 2‑1c, rett til akutthjelp og legevakt mv., jf. § 3‑2.3, rett til svangerskapskontroll, § 3‑2.2 og til helsetjenester i skoler, § 3‑2.1. I forarbeidene er det pekt på at svangerskapskontroll kan utføres av både fastlege, jordmor og privatpraktiserende jordmor (ibid pkt. 47 merknader).

Kommunens ansvar omfatter også «andre helse- og omsorgstjenester», herunder helsetjenester i hjemmet og personlig assistanse, se § 3‑2. 6, og rett til plass på institusjon, herunder sykehjemsplass § 3‑2.6.c. Det presiseres i forarbeidene at det ikke er innført noen rettslig grense for omfang og typer tjenester som kan ytes i hjemmet. Dette må baseres på et hensiktsmessighets- og forsvarlighetsskjønn. Helsetjeneste i hjemmet vil først og fremst omfatte sykepleie (hjemmesykepleie). Det kan også omfatte ergoterapi, fysioterapi og fotterapi mv.  I pkt. b er personlig assistanse og praktisk bistand mv. regulert. Dette omfatter blant annet hjelp i hjemmet og hjelp til egenomsorg og personlig stell (ibid s. 186).

Kommunen har etter helse- og omsorgstjenesteloven også ansvar for sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering, § 3‑2 pkt. 5. Denne bestemmelsen tilsvarer kommunehelsetjenesteloven § 1‑3, 1. ledd pkt. 3 (om medisinsk habilitering og rehabilitering, ibid kap. 47), jf. § 1‑3, 2. ledd pkt. 3 som regulerer fysioterapitjenesten og pkt. 4 som omhandler sykepleie, helsesøstertjeneste og hjemmesykepleie.

Kommunens ansvar for utredning, diagnostisering og behandling, herunder fastlegeordning, er også en videreføring av gjeldende rett, jf. lovens § 3‑2 pkt. 4.

Pasientens rett til institusjonsplass, herunder sykehjemsplass ligger som nevnt fast, § 3‑2.6.c, og viderefører kommunehelsetjenesteloven § 1‑3, 2 ledd pkt. 6 (se Norsk helserett kap. 3.3.4.3). Kommunen kan også bygge opp andre typer kommunale institusjoner, f.eks. øyeblikkelig hjelp-institusjoner etter § 3‑5. Se mer om dette nedenfor.

Regelen om avlastningstiltak etter pkt. d er en videreføring av sosialtjenesteloven § 4‑2 b. Kommunen skal yte avlastningstiltak til personer og familier med særlig tyngende omsorgsansvar. Dette kan skje i eller utenfor hjemmet, og i eller utenfor institusjon (ibid s. 187).

Kommunen har en lovfestet plikt til å yte øyeblikkelig hjelp til pasienter og brukere, se helse- og omsorgstjenesteloven § 3‑5. Dette omfatter plikt til undersøkelse, behandling og «annen hjelp», og viderefører kommunehelsetjenesteloven § 1‑3, 1. ledd pkt. 5. Ved akutte behov for helsehjelp må det vurderes om kommunen kan yte den nødvendige helsehjelp, eller om helsehjelpen må ytes av spesialisthelsetjenesten.

Dette må baseres på en medisinskfaglig vurdering av hva som er forsvarlig helsehjelp (ibid pkt. 16.6.1 s. 212).

Samtidig vil bestemmelsen også kunne favne videre enn tradisjonell helsehjelp slik at brukere med behov for mer omsorgsrettet hjelp får et tilbud. Også brukere av omsorgstjenester har rett til øyeblikkelig hjelp fra kommunen, se pasient- og brukerrettighetsloven § 2‑1a.

En ny bestemmelse er regelen om at kommunene får en lovfestet plikt til å sørge for døgnopphold for helse- og omsorgstjenester ved øyeblikkelig hjelp behov, se helse- og omsorgstjenesteloven § 3‑5, 3. ledd. En av begrunnelsene for regelen er at terskelen mellom sykehusbehandling og kommunale tilbud har blitt for høy, og at pasienter havner unødig på sykehus. Det vises til forsøk som slår fast at det kan etableres kommunale tilbud som er gode alternativer til sykehusinnleggelser for enkelte pasienter. Plikten gjelder bare når et slikt tilbud vil være like bra eller bedre for pasienten enn innleggelse på et sykehus. Det sies i forarbeidene at plikten skal fullfinansieres ved at midler overføres fra de regionale helseforetakene til kommunene i perioden 2012 til 2015 (ibid s. 214). Denne type døgnopphold innebærer et utvidet ansvar for kommunene.

Som i pasient- og brukerrettighetsloven framheves i helse- og omsorgstjenesteloven Fylkesmannens rolle som klage- og kontrollinstans, se §§ 5‑9, 9‑11, 12‑3 mv.

Fra 1. januar 2012 ble Helsetilsynet i fylket integrert i fylkesmannsembetet. De oppgavene som ble utført av Helsetilsynet i fylket, skal nå inngå i Fylkesmannens ordinære arbeidsområde, se lov om kommunale helse- og omsorgstjenester og helsetilsynsloven. Fra samme dato opphører navnet Helsetilsynet i fylket. Men Statens helsetilsyn vil fortsatt ha det overordnede faglige tilsyn med helse- og omsorgstjenesten i landet, og skal utøve sin myndighet i samsvar med det som er bestemt i lover og forskrifter. Fylkesmannen vil, som en regional tilsynsinstans, være underlagt faglig instruksjonsmyndighet fra Statens helsetilsyn.

Det opprettes en egen koordinator for pasienter og brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester, se helse- og omsorgstjenesteloven § 7‑2. Regelen må sees i sammenheng med regelen om pasientens rett til individuell plan i § 7‑1. Koordinator har en viktig oppgave i samhandling med spesialisthelsetjenesten, og det er mulig at regelen kan bidra til å styrke samordningsarbeidet. Koordinatorrollen er profesjonsnøytral, kommunen må selv vurdere hvem som er best kvalifisert til oppgaven (ibid pkt. 47).

Det etableres en egen koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering, § 7‑3. Enheten skal ha ansvar for pasientens rett til individuell plan, samt oppnevning, opplæring og veiledning av koordinator, §§ 7‑1 og 7‑2. Også denne regelen kan muligens bidra til en bedre samordning av tjenestene.

En ny regel slår fast kommunens ansvar for å medvirke til forskning, se § 8‑3. En slik regel skal bidra til å styrke nødvendig forskning på helse- og omsorgssektoren. Det er viktig at det også blir initiert forskning som angår den nye lovens virkemåte, ikke minst spørsmålet om reglene i tilstrekkelig grad ivaretar svake gruppers rettigheter og rettsvern (ibid pkt. 23.5 s. 284).

Kommunens forskningsansvar er dessverre temmelig begrenset. Kommunene har bare et «medvirkningsansvar». Dette innebærer at kommunen har en viss aktivitetsplikt, men det kreves ikke at kommunen selv skal initiere eller finansiere forskning. Et viktig alternativ når det gjelder kommunens medvirkningsansvar, er å utvikle samarbeid med forskningsinstitusjoner, universitet og høyskoler og helseforetak mv.

Kommunen har et særskilt ansvar for utskrivningsklare pasienter. Dette er slått fast i helse- og omsorgstjenesteloven § 11‑4. Regelen er i hovedsak en videreføring av kommunehelsetjenesteloven § 5‑1, 5. ledd med forskrifter. Men kommunen skal nå fra og med første dag dekke utgifter for pasienter som er utskrivningsklare og som oppholder seg på institusjon i påvente av et kommunalt helse- eller omsorgstilbud. Formålet med regelen er snarest mulig å frigi sykehusplasser mv. Kommunens ansvar for pasienter i privat helsetjeneste gjelder kun pasienter behandlet av tjenesteytere som har avtale med regionalt helseforetak (ibid pkt. 47).

Regelen pålegger kommunen en streng plikt for utskrivningsklare pasienter. Det kan være vanskelig å forstå hvordan denne plikten kan kombineres med mangelen på sykehjemsplasser i kommunene.