Retten til «fritt behandlingsvalg»
Lasse A. Warberg. April 2016
1 Innledning
Regelen om rett til «fritt behandlingsvalg» ble vedtatt 1. november 2015.1 Retten er hjemlet i lov om pasient- og brukerrettigheter (pasbrl.) § 2-4 og spesialisthelsetjenesteloven (sphlsl.) § 4-3 og har blant annet som ambisjon å videreføre og utvide retten til fritt sykehusvalg. I pasbrl. § 2-4 gis pasienten rett til å velge hvilken offentlig eller privat helsetjenestevirksomhet henvisningen etter § 2-2 skal vurderes ved. Noen revolusjonerende ny pasientrettighetsregel er det ikke snakk om. Regelen presenteres som en viktig ny pasientrettighetsregel, men hovedformålet med bestemmelsen ser ut til å være en økt privatisering av norsk helsevesen ved at flere private behandlingssteder kan behandle pasienter. Regelen gir flere private behandlingssteder anledning til å behandle pasienter i kraft av den godkjenningsordningen som forvaltes av HELFO. Dette skjer gjennom anbud.2 Pasienter som har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, kan nå etter pasbrl. § 2-4, 2. ledd velge:
- ved hvilket offentlig eller privat sykehus mv. helsehjelpen skal ytes
- pasienten kan bare velge et privat sykehus som har avtale med et regionalt helseforetak, eller
- som er godkjent etter forskrift gitt med hjemmel i sphlsl. § 4-3.3
Den nye bestemmelsen medfører at pasienter som har rett til utredning og behandling i spesialisthelsetjenesten, jf. pasbrl. §§ 2-1 b og 2-2, også har rett til «fritt behandlingsvalg». Man kan til en viss grad se dette som to supplerende behandlingsrettigheter.4 Den nye regelen gir pasienten en viss frihet til å velge hvor han eller hun skal behandles på det offentliges regning, enten på privat eller offentlig helseinstitusjon. Det må på forhånd skje en rettighetsvurdering av pasienten. Helseforetak eller den private leverandør som har avtale med helseforetaket, gis etter pasbrl. § 2-1b, 8. og 9. ledd, jf. sphlsl. § 4-3, hjemmel til å gjøre denne rettighetsvurderingen og til å vurdere om pasienten har rett til undersøkelse og helsehjelp.5
Henvisende lege skal informere pasienten om retten til å velge behandlingssted og assistere pasienten i valgsituasjonen. Etter at henvisningen er vurdert, skal pasienten ha beskjed fra sykehuset innen 10 dager om når og hvor utredning og behandling kan starte. Tidligere var fristen 30 dager.
2 Om betegnelsen «fritt behandlingsvalg»
Selve betegnelsen «fritt behandlingsvalg» er misvisende og uheldig. Pasienten kan selvsagt ikke fritt velge sin behandling, verken behandlingstype eller behandlingsomfang. Pasienten kan komme med sine behandlingsønsker. Men den behandling som velges, må som normalt være resultat av en grundig faglig/medisinsk vurdering, og må sees i forhold til kravet til forsvarlig, god helsehjelp, jf. sphlsl. § 2-2 og helsepersonelloven (hlspl.) § 4. Samtidig må de øvrige vilkår for «fritt behandlingsvalg» være oppfylt.
3 En videreføring av retten til fritt sykehusvalg
Retten til «fritt behandlingsvalg» er som nevnt en videreføring av pasientens rett til fritt sykehusvalg etter pasientrettighetsloven (pasrl.) § 2-4, innført 1. januar 2001. Regelen om retten til «fritt behandlingsvalg» er på en del punkter uklar i sine konsekvenser. Det er ikke lett å forstå hva som er den store forskjellen på fritt sykehusvalg og fritt behandlingsvalg. Problemet ble påpekt av en rekke instanser under høringsrunden: «Høringen viste at høringsinstansene fant det vanskelig å forstå forskjellen mellom fritt behandlingsvalg og fritt sykehusvalg».6 Lovforarbeidene er uklare på disse punktene. Dette henger sammen med at det mer er snakk om nyanseforskjeller enn vesentlige endringer når det gjelder pasientens rettigheter. Og det henger sammen med at regelen om «fritt behandlingsvalg» som nevnt også er en helsepolitisk regel som har som ambisjon å styrke det private innslag i norsk helsevesen, men som presenteres som en vesentlig pasientrettslig nyvinning.7 Formålet med regelen er til en viss grad av pasientrettslig art, men hovedformålet ligger på et helseideologisk plan, som del av den moderne NPM8-tendens i Norge. Dette er en tendens som man ser på hele sykehussektoren.
4 Begrensninger og presiseringer i retten til «fritt behandlingsvalg»
Retten er på en rekke punkter begrenset. Den gjelder for det første bare visse typer pasientgrupper og lidelser. Disse er nærmere beskrevet i forskrift av 29.10.2015.9
Det frie behandlingsvalg etter pasbrl. § 2-4 er en rettighet som i første rekke skal omfatte rus og psykiatri. I forarbeidene pekes det på at: «Dette er dels begrunnet i ønsket om å gi psykisk helse og TSB (tverrfaglig spesialisert behandling) prioritet». Det framheves at disse pasientene har størst behov for å få styrket sine rettigheter. Samtidig ønsker man å starte opp ordningen med «fritt behandlingsvalg» på et begrenset område slik at erfaringer kan vinnes før ordningen utvides. Men «fritt behandlingsvalg» skal samtidig innføres for visse begrensede områder innenfor somatikken for å høste erfaringer fra det somatiske området med tanke på senere å utvide omfanget av behandlingsretten.
I forskriften § 11 er nærmere beskrevet hvilke somatiske sykdommer og lidelser valgretten i første omgang dreier seg om. Følgende områder er valgt ut under «fritt behandlingsvalg» innenfor somatikken:
- Enkelte utredninger innen hjerte- og kar
- Enkelte behandlinger innen gynekologi
- Behandling for grå stær
- Behandling for hofteleddsartroser
- Behandling for kneleddsartroser
- Enkelte ortopediske inngrep
- Mage- og tarmundersøkelser
- Utredning og behandling av visse godartede tilstander, for eksempel forstørret prostata.
Retten til «fritt behandlingsvalg» gjelder som nevnt bare innenfor spesialisthelsetjenesten, jf. sphlsl. § 4-3.10 Det finnes dessuten i lovverket visse begrensninger i pasientens valgrett:
1) Pasienten kan ikke velge behandlingsnivå, se pasbrl. § 2-4, 3. ledd. Pasienten har for eksempel ikke rett til å velge en mer avansert behandlingsform, dersom det behandlingsnivå han/hun befinner seg på gir forsvarlig og god helsehjelp.
2) Valgretten gjelder ikke ved øyeblikkelig hjelp etter sphls. § 3-1, jf. pasbrl. § 2-1b. Dette følger av sakens natur. Øyeblikkelig hjelp skal gis der den snarest kan ytes.
3) Det finnes visse begrensninger i retten til fritt sykehusvalg ved tvangsobservasjoner og tvangsinnleggelser i psykiatrien, se pasbrl. § 2-4, 4. ledd. Begrensningene er begrunnet i faglige forsvarlighetshensyn og gjelder også for pasienter innlagt med hjemmel i helse- og omsorgstjenesteloven §§ 10-2 og 10-3 (tvangstiltak overfor rusmiddelavhengige) og ved valg av legemiddelassistert rehabilitering. Retten gjelder heller ikke private rehabiliteringsinstitusjoner, § 2-4, 5. ledd.
5 Valg utenfor egen helseregion?
Et spørsmål som aktualiseres i forbindelse med «fritt behandlingsvalg» og som har vært diskutert når det gjelder fritt sykehusvalg, er om pasienten kan velge sykehus eller annen institusjon utenfor sin egen helseregion. Eller kan et sykehus mv. i en annen helseregion enn pasientens egen nekte pasienten behandling ut fra den begrunnelse at sykehuset må prioritere pasienter innenfor egen helseregion? Svaret er nei, det er ikke hjemmel for å avvise pasienter på dette grunnlag, se pasbrl. § 2-4, 1. og 2. ledd. Noen slik begrensning kan ikke utledes av lovteksten eller reglenes formål. Både retten til fritt sykehusvalg og «fritt behandlingsvalg» gjelder (gjaldt) også utenfor pasientens egen helseregion. Mottaksplikten gjelder uavhengig av pasientens bosted. Dette er rimelig. En regel basert på en forutsetning om at pasienten måtte velge innenfor egen helseregion ville i betydelig grad begrense pasientens valgmuligheter.
6 Forskjellige begrunnelser for regelen om rett til «fritt behandlingsvalg».
I forarbeidene gis en del forskjellige begrunnelser for retten til «fritt behandlingsvalg». Noen av disse er nevnt foran. En begrunnelse som framheves er at man har ønsket å forkorte ventetiden for pasientene. Videre sies at man har som ambisjon å redusere forskjellen på fattig og rik i helsekøene, ved at den rike ikke skal kunne kjøpe seg forbi køen. Målet er dessuten å fjerne eller redusere betydningen av privat helseforsikring. Rettigheten er med andre ord tenkt å skulle ha en rettferdighetsfunksjon.11 I forarbeidene sies videre at et mål med rettigheten er å stimulere de offentlige sykehusene til å bli mer effektive gjennom økt konkurranse. Samtidig hevdes det at: «På den måten sikrer man at de offentlige sykehusene fortsatt er bærebjelken i et offentlig finansiert helsesystem der de sykeste får behandling først».12 Som nevnt framheves det flere steder i forarbeidene at målet med reformen er økt privatisering. Blant regjeringens ambisjoner framheves: «pasientens rett til å velge» og at «private krefter skal slippe mer til». Samtidig hevdes at reformen vil medføre at «de offentlige sykehusene (skal) få mer frihet til å utnytte kapasiteten bedre». Hvordan dette skal skje som del av den økte privatiseringen, er noe uklart.13 Ideen er også at: «Reformen skal mobilisere ledig kapasitet uansett om den er i private eller offentlige sykehus». Hvor denne ledige offentlige sykehuskapasiteten finnes i en tid med betydelige sykehus- og behandlingskøer sies det ikke noe om.
7 Hvilke konsekvenser får lovendringen for øvrige pasientrettigheter?
Det presiseres i forarbeidene at de rettigheter som følger av pasient- og brukerrettighetsloven og av retten til fritt sykehusvalg, blir videreført og til dels styrket med retten til «fritt behandlingsvalg». Retten til individuell plan etter pasbrl. § 2-5 opprettholdes. Det samme gjelder pasientens rett til vurdering og ny vurdering etter pasbrl. § 2-2, og rett til syketransport. Videre vil retten til informasjon og medvirkning etter kapittel 3 mv. gjelde. Det finnes da heller ingen grunn til at de grunnleggende pasientrettighetene skulle endres/svekkes på grunn av regelen om «fritt behandlingsvalg».
8 Vil rettighetsregelen fungere i praksis? Er ordningen under-finansiert?
Regelen er ny og et særskilt problem ved innføringen av ordningen er om den vil fungere i praksis. Er den for eksempel tilstrekkelig finansiert? En del private helsetjenesteytere har hevdet at ordningen er underfinansiert og at helseyterne av den grunn ikke kan levere forsvarlig og god helsetjeneste til den prisen som Helsedirektoratet har fastsatt og tilbyr. Flere helsetjenesteytere, blant annet innenfor psykiatri- og rusomsorgen, har derfor gitt beskjed om at de ikke ønsker å delta i ordningen.14 Dersom mange private aktører av økonomiske grunner ikke ønsker å være med, kan dette underminere ordningen. Det gjenstår derfor å se om regelen vil fungere i praksis. Vil den få reell betydning for svake pasientgrupper innenfor rus og psykiatri? Ikke sjelden har gode intensjoner i forbindelse med innføring av nye regler i helseretten druknet i ressursmangel og bortforklarende rettsfortolkninger. Et standardeksempel på dette er de tallrike bortfortolkninger og den hyppige underfinansiering av retten til nødvendig sykehjemsplass for de eldste og svakeste pasientene15 etter kommunehelsetjenesteloven (khl.) av 1982 § 2-1,16 nå hjemlet i helse- og omsorgstjenesteloven (hotjl.) §§ 3-1 og 3-2 og pasbrl. § 2-1a, 2. ledd.
I siste instans er innføringen av nye typer pasientrettigheter alltid avhengig av reell gjennomføringsvilje og nødvendig finansiering. Ellers ender de lett opp som pasientrettslige propagandaplakater.
Noter
2 Pressemelding 15.6.2014. nr. 18/2014.
3 Forskrift om private virksomheters adgang til å yte spesialisthelsetjenester mot betaling fra staten av 29.10.2015. Gitt med hjemmel i spesialisthelsetjenesteloven §§ 3-3, 3-3a og 4-3.
4 Forskrift om prioritering av helsetjenester mv. 1.12.2000 nr. 1208 §§ 2 og 2a.
5 De private helsetjenesteleverandørene har fått betegnelsen avtaleinstitusjoner med delegert vurderingsrett.
6 Prop. 56. L (2014–2015) kap. 8.8.
7 «Dette er en viktig styrking av pasientens rettigheter i helsetjenesten». http://www.regjeringen.no nr. 18/2014.
9 Forskrift om private virksomheters adgang til å yte spesialisthelsetjenester mot betaling fra staten av 29.10.2015. Gitt med hjemmel i sphlsl. §§ 3-3, 3-3a og 4-3.
10 Samme forskrift som note 9.
12 Prop. 56 L (2014–2015). s. 1.
13 Prop. 56 L (2014–2015). s. 2.
14 Se Dagens Næringsliv. 11.11.2015 hvor det gis en framstilling av denne debatten.
16 Se Fusa-dommen Rt. 1990 s. 874 som gir et godt bilde av kommunens forsøk på innskrenkende og ansvarsfraskrivende rettighetsfortolkning. Høyesterett skar gjennom og foretok en realistisk og ganske vid fortolkning av pasientens rettigheter etter khl. § 2-1 mv.