Andre lover og lovendringer mv. som følger av samhandlingsreformen
Revisjon av kapittel 3.3. Februar 2012
I tidligere oppdateringer er særlig den nye pasient- og brukerrettighetsloven omtalt, dvs. videreføringen av pasientrettighetsloven 2. juli 1999 nr. 63, og den nye lov om kommunale helse- og omsorgstjenester 24. juni 2011 nr. 30. Begge to er omfattende, kompliserte samlelover. I det følgende skal en del andre viktige lover og lovendringer og viktige nye forskrifter/forskriftsendringer som følger av samhandlingsreformen omtales.
De reviderte/nye lovtekstene og forskriftene kan lastes ned fra http://.www.lovdata.no. Lover, eller http://www.regjeringen.no/nb/dep/hod/dok (Helse- og omsorgsdepartementet. Lover og regler).
1 Folkehelseloven
Lov 24. juni 2011 nr. 29 om folkehelsearbeidet ble vedtatt av Stortinget 17. juni 2011, og trådte i kraft 1. januar 2012 (se Prop. 90 L 2010–2011 og Innst. 423 2010–2011). Fra samme tid ble lov om fylkeskommuners oppgaver i folkehelsearbeidet av 19. juni 2009 nr. 65 og lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene opphevet. Loven er på en rekke punkter en videreføring av disse lovene. Folkehelseloven har fått forholdsvis lite oppmerksomhet. Dette er beklagelig tatt i betraktning at loven er en viktig og interessant lov, som dessuten redaksjonelt – dvs. som lovtekst – er mer vellykket enn pasient- og brukerrettighetsloven og helse- og omsorgstjenesteloven.
Folkehelselovens ambisiøse mål/formål er beskrevet i formålsbestemmelsen i § 1. Loven skal «bidra til en samfunnsutvikling som fremmer folkehelse». Dette omfatter blant annet å utjevne sosiale forskjeller, fremme helse, trivsel, og gode sosiale og miljømessige forhold. Dessuten skal loven bidra til «å forebygge psykisk og somatisk sykdom, skade eller lidelse». Lovens ambisjoner er nærmest altomfattende i en helsesammenheng. I forarbeidene sies at formålsbestemmelsen gjenspeiler de grunnleggende prinsippene for folkehelsearbeidet. Dette formuleres i slagordet: «Helse i alt vi gjør». Loven blir muligens for ambisiøs og derved urealistisk og i siste instans uforpliktende? Lovens formål er som nevnt blant annet å bidra til en folkehelsefremmende samfunnsutvikling. Gjennom en bred samfunnsmessig tilnærming tar man sikte på å gjøre noe med «alle de ulike påvirkningsfaktorene ... som kan ha innvirkning på folkehelsen»... «En bred samfunnsmessig tilnærming innebærer at det tas hensyn til påvirkningsfaktorer i alle samfunnssektorer ...». (Prop. 90 L (2010–2011) kap. 22). Dette er ingen liten oppgave. Og oppgaven er svært kostbar.
Folkehelseloven er basert på kravet til forsvarlig folkehelsearbeid, se § 1, siste ledd, jf. § 26, 1. ledd. Forsvarlighetskravet innebærer blant annet at helsefaglige vurderinger skal legges til grunn for folkehelsearbeidet. Det sies i forarbeidene at kravet til forsvarlighet ikke utløser noen «konkret handlingsplikt ut over det som følger av loven for øvrig». Men så lenge helsefaglige vurderinger skal legges til grunn for folkehelsearbeidet, vil dette medføre at det generelle forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4 må gjelde. Det helsefaglige personalet i kommunen vil i forbindelse med sin deltakelse i folkehelsearbeidet være forpliktet til å følge det profesjonelle forsvarlighetskravet. Krav til f.eks. samfunnsmedisinsk kompetanse i forbindelse med folkehelsearbeidet er fastsatt i folkehelseloven § 27. Det skal ansettes en eller flere kommuneleger som medisinskfaglig rådgiver for kommunen.
Videre vil det kommunale forsvarlighetskravet i helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 gjelde i forbindelse med folkehelsearbeidet, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-3 om kommunens ansvar for helsefremmende og forebyggende arbeid.
Som del av samhandlingsreformen legger loven opp til et langsiktig og systematisk folkehelsearbeid, se § 1, siste ledd. Det pekes i forarbeidene på at effekten av folkehelsearbeid ofte viser seg først etter lang tids innsats. Som sagt er mange av bestemmelsene i folkehelseloven en videreføring eller justering av reglene i kommunehelsetjenesteloven. Denne loven har virket i snart 30 år uten at det har medført at lovens ambisiøse miljørettede og forebyggende intensjoner er realisert i tilstrekkelig grad (kommunehelsetjenesteloven trådte i kraft 1. januar 1984).
Hvem gjelder folkehelseloven for? Nasjonale og internasjonale forhold
Utgangspunktet er at loven gjelder for alle forvaltningsnivåer og er derved begrenset til det offentlige. Innholdet i de enkelte forvaltningsorganers ansvar og plikter er nærmere beskrevet i lovteksten, uten at dette nødvendigvis er beskrevet uttømmende. Folkehelseloven gjelder både for kommuner, fylkeskommuner og statlige myndigheter, jf. § 2. Lovens kapittel 3 (miljørettet helsevern) har et utvidet bruksområde, idet dette kapitlet også gjelder for private. Folkehelseloven inneholder hjemmel for å gjennomføre WHOs internasjonale helsereglement av 23. mai 2005 (IHR 2005) i Norge, § 29. IHR er en bindende folkerettslig avtale for 194 land. Reglementet forutsetter at statene iverksetter tiltak for å forebygge og begrense skadevirkninger av alvorlige hendelser av betydning for internasjonal folkehelse, herunder hindre internasjonal spredning av sykdom. (Prop. 90 L (2010–2011) del 3. Kap. 22. Merknader).
Lovens § 3 definerer hva som er folkehelse og folkehelsearbeid
Med folkehelse i § 3 a legges et populasjons- og fordelingsperspektiv til grunn:
Folkehelse er befolkningens helsetilstand og hvordan helsen fordeler seg i en befolkning, se f.eks. beskrivelsen av sosiale helseforskjeller i § 1. Slike sosiale forskjeller kan f.eks. dreie seg om sosioøkonomi (utdanning, inntekt, arbeid), kjønn, etnisitet og funksjonsevne.
I § 3 b defineres folkehelsearbeid: «samfunnets innsats for å påvirke faktorer som direkte eller indirekte fremmer befolkningens helse og trivsel ...». Det tas utgangspunkt i at dette er en samfunnsoppgave som er befolkningsrettet, og utøves gjennom å påvirke faktorer som både har positive og negative effekter på helse. Begrepet avgrenser folkehelsearbeid fra behandling av syke i helsetjenesten. Folkehelsearbeidet omfatter ikke kurativ virksomhet, eller habilitering/rehabilitering. Tiltak overfor særskilte risikogrupper eller individer som er definert ut ifra kliniske vurderinger faller utenfor begrepet folkehelsearbeid. Men tiltak mot hele befolkningen eller subgrupper innen befolkningen basert på vurdering av påvirkningsfaktorer, regnes som folkehelsearbeid. Distinksjonen er ment å skulle klargjøre en funksjons- og arbeidsfordeling. Det kan virke som om avgrensningen av hva som er folkehelsearbeid i visse situasjoner kan bli noe uklar. Men i praksis vil dette sannsynligvis ikke ha særlig betydning. (Prop. 90 L (2010–2011) del 3. Kap. 22. Merknader).
Kommunens ansvar framgår blant annet av kap. 2 og kap. 3. I kap. 2 beskrives kommunens generelle ansvar for folkehelsearbeidet mv. og kap. 3 omhander miljørettet helsevern. I § 4, 1. ledd fastsettes «føre var»-prinsippet. Kommunen skal beskytte mot faktorer som kan ha negativ innvirkning på helsen. Kommunen har ansvar for å iverksette tiltak gjennom bruk av de virkemidler kommunen har, blant annet som samnfunnsutvikler og lokal planmyndighet, gjennom direkte myndighetsutøvelse og gjennom andre typer regelverk som forurensingsloven, friluftsloven eller alkoholloven.
Kommunen skal etter kap. 3 føre tilsyn med de faktorer i miljøet som til enhver tid kan ha innvirkning på helsen. Den har til rådighet en rekke virkemidler for å fremme miljørettet helsevern og bøte på uheldige eller skadelige forhold. Dette gjelder blant annet helsekonsekvensutreding jf. § 11, opplysningsplikt § 12, gransking, retting, tvangsmulkt og stansing, se §§ 13 til 16. Pålegg om retting etter § 14 er det viktigste og vanligste virkemiddel. Et av hovedvilkårene for retting er at forholdene eller virksomheten kan ha negativ innvirkning på helsen. «Negativ innvirkning på helsen» er et vidt begrep. Det er ikke nødvendigvis noe krav at forholdet er av en viss varighet. Det avgjørende er helserisikoen. Det finnes en bred praksis angående vilkårene for retting, både forvaltningspraksis og en viss rettspraksis. Forholdet må være tilknyttet eiendom og/eller virksomhet. Dette betyr at også samferdsel faller inn under begrepet, i form av infrastruktur eller kjøretøy. Pålegg om retting kan gis av kommunen på eget initiativ, men også etter klage fra berørte. Folkehelseloven § 14 om retting gir også uttrykk for et føre -var prinsipp. Folkehelseloven har som nevnt som formål å forebygge sykdom, skade mv. se § 1 foran. (Prop. 90 L (2010–2011) del 3. Kap. 22. Merknader).
Fylkeskommunens ansvar er regulert i kap. 4
Fylkeskommunen har et generelt ansvar for å ha oversikt over helsetilstanden i fylket, både positive og negative faktorer, se § 21. Fylkeskommunens ansvar ligger på et ganske bredt og generelt nivå, § 20. Den skal i sin politikkutforming og som samfunnsplanlegger og planmyndighet arbeide for folkehelsen. I forarbeidene nevnes som del av fylkeskommunens egen virksomhet og ansvarsområde miljø og friluftsliv, kultur og idrett, samferdsel og trafikksikkerhet. (Prop. 90 L (2010–2011) del 3. Kap. 22. § 20. Merknader). Ikke minst det siste er en konkret og viktig oppgave i et folkehelseperspektiv.
I 2011 døde 169 mennesker i veitrafikkulykker i Norge. 644 mennesker ble alvorlig skadd. Å hindre trafikkulykker må alltid være en sentral del av folkehelseabeidet. (Det har fire år på rad vært en nedgang i antall omkomne i slike ulykker. I perioden 2001–2010 døde i gjennomsnitt 250 personer i trafikkulykker, og 931 ble hardt skadd (www.ssb.no/emner).
Et annet sentralt område som nevnes i forarbeidene er videregående opplæring. «Utdanning er i seg selv en påvirkningsfaktor for helse». Tiltak for å forhindre frafall i videregående opplæring og utdanning er viktig for å utjevne sosiale helseforskjeller.
Fylkesmannen er klageinstans for vedtak etter kap. 3 om miljørettet helsevern, se § 19. Fylkesmannen kan prøve alle sider av saken, herunder de skjønnsmessige, jf. fvl. § 34. Fylkesmannen skal også legge vekt på det kommunale selvstyre ved vurderingen av det frie skjønn. Han skal videre bidra til å iverksette nasjonal politikk på folkehelseområdet, § 23. Dette betyr blant annet at Fylkesmannen skal formidle, tilpasse og være pådriver for Stortingets og regjeringens mål, vedtak og retningslinjer slik at disse følges opp av kommuner og fylkeskommuner. Fylkesmannen skal også ha en fagrolle på folkehelseområdet. Han skal være «pådriver for et kunnskapsbasert folkehelsearbeid» både på lokalt og regionalt nivå. (Prop. 90 L (2010–2011) del 3. Kap. 22. Merknader § 23).
I tillegg har Fylkesmannen ansvar for lovlighetstilsyn etter folkehelseloven § 31. Tilsynet er en kontroll med at kommunene og fylkeskommunene utfører sine plikter etter loven. Hvilke krav loven stiller til hva det skal føres tilsyn med, er nærmere beskrevet i § 31, 1. ledd.
Kommunene og fylkeskommunene har et eget ansvar for å føre internkontroll for å sikre at krav fastsatt i loven eller i medhold av loven blir overholdt, § 30. Første ledd gir kommunene og fylkeskommunene plikt til å føre internkontroll med kommunenes virksomhet etter folkehelseloven. Kommunene skal innenfor sine rammer og ressurser prioritere å sikre de områder og aktiviteter som har størst risiko for svikt, og størst helsemessig konsekvens. Som eksempel nevnes i forarbeidene innretninger som kan spre legionella, som kjøletårn og dusjanlegg mv. Dessuten framheves at det er viktig at barn og unge har et miljø i skoler og barnehager som ikke er helseskadelig. Annet ledd i § 30 pålegger kommunene å føre særskilt tilsyn med virksomhet og eiendom etter § 9. Kommunen pålegges et forsterket dokumentasjonskrav, og skal dokumentere særskilt hvordan tilsynsoppgaven ivaretas. (Prop. 90 L (2010-2011) del 3. Kap. 22. Merknader § 30).
Statlige myndigheter er pålagt ansvar for å vurdere konsekvenser for befolkningens helse når det er relevant, se folkehelseloven § 22. Bestemmelsen er noe uklar og lite konkret når det gjelder hvordan statlige myndigheter skal håndheve sitt helse–konsekvensansvar. Men etter regelen pålegges alle statlige sektorer et folkehelseansvar, og skal ta folkehelsehensyn når det er relevant. Se Fylkesmannens ansvar etter § 31, omtalt foran.
Statens helsetilsyn har det overordnete faglige tilsyn med loven, § 32. Dette overordnede faglige tilsynsansvaret medfører et ansvar for lovlighetskontroll på et overordnet nivå, blant annet ved å overvåke om folkehelsearbeidet blir ivaretatt, og dessuten styre Fylkesmannens tilsyn. Det forutsettes at Statens helsetilsyn samarbeider med Helsedirektoratet om utøvelse av ansvar som overordnet tilsyn. (Prop. 90 L (2010–2011) del 3. Kap. 22. Merknader §§ 22 og 32).
Helsedirektoratet har ansvar etter § 24. Oppgavene er ikke uttømmende beskrevet. I forarbeidene er oppgavene blant annet formulert slik: «Helsedirektoratet er fagorgan på folkehelse- og helsetjenesteområdet i tillegg til å være regelverksforvalter og iverksetter av vedtatt politikk på området». Helsedirektoratet skal følge med på forhold som påvirker folkehelsen, og på utviklingen i folkehelsearbeidet. (Prop. 90 L (2010–2011) del 3. Kap. 22. Merknader).
Nasjonalt folkehelseinstitutt har oppgaver etter folkehelseloven § 25. Nasjonalt folkehelseinstitutt er nasjonal kompetanseinstitusjon på folkehelsens område. Instituttet skal overvåke utviklingen av folkehelsen, og drive forskning på folkehelsens område. Bestemmelsen gir ikke noen uttømmende beskrivelse av oppgavene for Nasjonalt folkehelseinstitutt. Instituttet er databehandlingsansvarlig for de fleste sentrale epidemiologiske helseregistrene, og er underlagt helse- og omsorgsdepartementet. (Prop. 90 L (2010–2011) del 3. Kap. 22. Merknader § 25).
Kan folkehelselovens mål realiseres?
Er det avsatt tilstrekkelige midler og ressurser til å realisere folkehelselovens omfattende og ambisiøse mål? Finnes det en helsepolitisk vilje til å «bidra til en samfunnsutvikling som fremmer folkehelse, herunder utjevner sosiale helseforskjeller ... fremme befolkningens helse, trivsel, gode sosiale og miljømessige forhold ...» mv. se § 1. Dette er noe usikkert. Dersom man går til lovens forarbeider, til det viktige punktet «økonomiske og administrative konsekvenser» av forslag til folkehelseloven i Prop. L (2010–2011) Del 2. kapittel 21, blir man ikke uten videre klokere. Finansieringsdelen og ressurstematikken er uklart og noe motstridende formulert. I kapittel 21 sies blant annet:
«Departementet deler mange av høringsinstansenes syn om at lovforslaget i seg selv nødvendigvis ikke medfører at folkehelsearbeidet i kommunene prioriteres høyere. Regjeringens ambisjon for kommunesektorens folkehelsearbeid følger imidlertid også av tilrettelegging for oppfølging av loven på nasjonalt nivå med blant annet veiledning, kompetanseoppbygging, tilsyn og økonomi. Det skal blant annet utarbeides en gjennomføringsplan for loven, for å sikre at den følges opp.
Kommunene har etter gjeldende kommunehelsetjenestelov også ansvar for å fremme helsen til innbyggerne, men det har vært vanskelig å følge opp dette ansvaret som forutsatt, blant annet pga. de prioriteringsdilemmaene som er nevnt over. De grunnleggende problemene med en forsvarlig prioritering av folkehelsearbeid består også med ny lov, selv om det legges mer til rette for å synliggjøre folkehelseutfordringene i den kommunale prioriteringsdiskusjonen. Forslaget til folkehelselov vil, slik den er utformet, ikke i seg selv medføre økte økonomiske kostnader for kommunene utover det som allerede er gitt i tilskudd til kommunene i forbindelse med samhandlingsreformen (uth.her). Kommunene har også i dag ansvar for å fremme helse, og lovforslaget gir ingen rettigheter til noen, men er i stor grad prosessuell på samme måte som for eksempel plan- og bygningsloven. Kommunens ansvar for å ivareta folkehelse er en videreføring av gjeldende rett, men det er satt økt krav til systematikk, kunnskapsbaserte tiltak, prioritering og integrering av folkehelsehensyn inn i kommunens øvrige aktiviteter.»
Og det sies videre:
«I følge Helsedirektoratet er dagens utfordringer blant annet knyttet til at: Kommunen i liten grad har oversikt over befolkningens helsetilstand og forhold som påvirker den. De har heller ikke noen plan for å skaffe fram denne kunnskapen. Kommunen har ikke tatt stilling til hvilke forhold ved befolkningens helse som utgjør viktige utfordringer for kommunen som samfunn. Kommunens planlegging er ikke koblet til forhold ved befolkningens helse. Det konkrete arbeidet på tiltaksnivå i kommunen er sporadisk, tilfeldig og personavhengig. Det synliggjøres i liten grad for innbyggere og politisk og administrativ ledelse. Kommunen utnytter ikke eller i liten grad ordninger som kan skaffe midler og andre ressurser til lokal innsats. Samarbeid på tvers av fag og sektorer er tilfeldig. Initiativ i en sektor kan være ukjent for de øvrige.
Selv om lovforslaget ikke nødvendigvis i seg selv medfører økonomiske konsekvenser (uth.her), mener departementet likevel at det legger til rette for en mer systematisk innretning av folkehelsearbeidet i kommunene. En større bevissthet og systematikk rundt folkehelsearbeid, blant annet gjennom å løfte ansvaret for dette arbeidet opp på politisk nivå i kommunen, bør legge til rette for et generelt større fokus på dette området og dermed gjennomgående mer effektiv bruk av ressursene i tillegg til valg av bedre løsninger uten at dette nødvendigvis alltid vil være mer kostnadskrevende.
Departementet deler imidlertid høringsinstansenes syn om at det vil ha økonomiske konsekvenser å løfte folkehelsearbeidet vesentlig utover dagens nivå. (Uth. her). St.meld. nr. 47 (2008–2009) og Meld. St. 16 (2010–2011) Nasjonal helse og omsorgsplan 2011–2015, slår fast at forebygging skal styrkes og at en større del av veksten i helsebudsjettet skal komme i kommunene. Det forutsettes at en del av denne veksten også brukes på tverrsektorielt folkehelsearbeid, der dette gir mest helse for pengene. For øvrig vises det til at folkehelsearbeidet skal skje på en forsvarlig måte. Hva som er forsvarlig må sees både i forhold til prioritering mellom forebygging og behandling, i tillegg til at man skal arbeide for mest mulig helse innenfor de ressurser som er til rådighet. Dette innebærer en skjerpelse av kravet til kommunens folkehelsearbeid når en større del av veksten i helsebudsjettet kommer i kommunene. Det vises til at kommunens frie inntekter ble styrket med 230 millioner kroner i 2010 til forebyggende helsearbeid.
Økt krav til systematikk, forankring i plan, bruk av kunnskapsbaserte metoder mv. vil gi et mer effektivt folkehelsearbeid. Eventuelle økte kostnader er knyttet til konkretisering av krav til oversikt, jf. forslag til § 5, større behov for koordinering og iverksetting av tiltak, jf. §§ 4, 6 og 7. »
Hva som egentlig ligger i disse formuleringene er etter mitt syn noe uklart, og forarbeidene tydeliggjør ikke at folkehelsearbeidet vil bli brakt opp på et økonomisk/ressursmessig nivå som realistisk kan bidra til å gjennomføre folkehelselovens store ambisjoner.
Fredrikstad kommune uttrykker uklarhetene på en illustrerende måte i sin kritiske kommentar til loven:
«Fredrikstad kommune mener at: Hvis staten mener alvor med at folkehelseteori skal omsettes til folkehelsepraksis, må de ta inn over seg at dette er meget komplekst og ressurskrevende. Et slikt ønske må følges opp av en tverrsektoriell og nivåovergripende opptrappingsplan innenfor folkehelse, der også nye potensielle virkemidler for alle nivåer blir utredet. Dette handler også om at lavere nivåer settes økonomisk i stand til å følge opp forebyggende og helsefremmende arbeid, men det handler også om å utrede andre former for virkemidler. En opptrappingsplan må da sikre at alle relevante departementer inkluderes i strategiene. Enn så lenge er trolig folkehelsesatsningen for svak til at målsettingene vil nås. På lang sikt vil nettopp det å satse på forebygging kunne være ressursbesparende gitt at vi ved mer forebygging får en friskere befolkning. Dette må derfor synliggjøres i budsjettene allerede fra lovens ikrafttreden.»
2 Endringer i spesialisthelsetjenesteloven
Lov om spesialisthelsetjenesten av 2. juli 1999 nr. 61 forblir i hovedsak uforandret. Endel endringer medfører en tilpasning til, eller integrering med kommunal helse- og omsorgstjenesteloven og «den nye pasientrettighetsloven» (lov om pasient- og brukerrettigheter).
Noen endringer kan framheves:
Ny § 2-1e presiserer at det regionale helseforetaket skal legge til rette for samhandling og samarbeid med andre helseforetak, fylkeskommuner, kommuner eller andre tjenesteytere. De regionale helseforetakene har etter 2. ledd plikt til å sørge for at det inngås samarbeidsavtaler med alle kommuner, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 6-1. De regionale helseforetakene er ikke selv forpliktet til å inngå avtalene. De kan pålegge de helseforetakene de eier å inngå avtale med en eller flere kommuner . Avtalene skal tilpasses lokale forhold og behov. (Prop. 91 L (2010–2011) kap. 48 merknader § 2-1 e).
Ny § 2-5 a pålegger en plikt til å oppnevne koordinator for pasienter med behov for komplekse eller langvarige og koordinerte tjenester etter loven. Pasienter kan ha behov for flere forskjellige typer tjenester i forbindelse med sykdomsforløpet. Regelen erstatter den tidligere bestemmelsen om pasientansvarlig lege. Koordinator har hovedansvaret og plikt til å følge opp hver enkelt pasient, sikre samordning av tjenestetilbud og framdrift av individuell plan. Dette betyr ikke at koordinator selv må utføre alle nødvendige oppgaver. Ledelsen må sørge for rammebetingelser som gjør det mulig for koordinator å ivareta sine plikter. Ansvar for å utarbeide individuell plan må være forankret hos ledelsen. Koordinator har et «sørge for ansvar». Han/hun har også ansvar for å følge opp innspill fra pasienter og pårørende. Det vil normalt være hensiktsmessig at koordinator er den person som skal gi nødvendig informasjon etter hlspl. § 10. Normalt bør koordinator være lege, men annet helsepersonell kan ha denne funksjonen når «det anses hensiktsmessig og forsvarlig», § 2-5 a, 2. ledd. (Prop. 91 L (2010–2011) kap. 48 merknader § 2-5 a).
Ny § 2-5 b slår fast at helseforetak skal ha en koordinerende enhet for habiliterings- og rehabiliteringstiltak, og kontakt med slike i kommunen. Koordinerende enhet skal også ha overordnet ansvar for arbeid med individuell plan og for oppnevning, opplæring og veiledning av koordinator. Med «overordnet ansvar» menes blant annet ansvar for å utvikle og kvalitetssikre rutiner i forbindelse med utarbeidelse av pasientplanen. En viktig del av arbeidet vil være oppnevning, opplæring og veiledning av koordinator, jf. § 2-5 a. (Prop. 91 L (2010–2011) kap. 48 merknader § 2-5 b).
Ny § 2-6 viderefører i hovedsak gjeldende rett om utskrivningsklare pasienter. Bestemmelsen regulerer plikten for regionale helseforetak til å inngå samarbeidsavtale med kommunene om utskrivningsklare pasienter. Etter helse- og omsorgstjenesteloven § 11-4 har kommunene plikt til å dekke utgifter for pasienter som er utskrivningsklare allerede fra dag én.
Ny § 3-3 fastslår meldeplikt for helseinstitusjoner til Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten om betydelig personskade eller hendelser som kunne ha ført til betydelig personskade på pasienter. Formålet med meldeplikten er å bedre pasientsikkerheten ved å avklare årsaken til svikten og forebygge at tilsvarende uønskede hendelser skjer igjen. Meldingen skal sendes straks, dvs. senest 24 timer etter at forholdet ble kjent. Dette er en vesentlig endring i forhold til tidligere hvor lovens krav var «snarest mulig». Det skal ikke registreres personidentifiserbare opplysninger. Nasjonalt kunnskapssenter skal sikre konfidensialitet for både basismelder, det involverte helsepersonell og virksomheten.
Hvis senteret mottar opplysninger om alvorlig systemsvikt skal det varsle Statens helsetilsyn. Med alvorlig systemsvikt siktes til at det på bakgrunn av en eller flere meldinger blir vurdert slik at risikoen for betydelig pasientskade i spesialisthelsetjenesten er så stor at det er behov for at Statens helsetilsyn vurderer å gripe inn for å forhindre framtidig skade.
Det kan ikke reises tilsynssak eller begjæres påtale mot helsepersonell på grunnlag av selve meldingen, se § 3-3, 6. ledd. Men helsepersonells handlinger er ikke vernet av bestemmelsen. Dersom tilsynsmyndighetene får kjennskap til saken på annen måte enn gjennom meldingen, f.eks. gjennom pårørende, kan både tilsynssak og straffesak reises. Dessuten gjelder vernet bare sak mot enkeltpersoner, ikke selve virksomheten.
(Prop. 91 L (2010–2011) kap. 48 merknader § 3-3).
Ny § 3-3 a. Helseforetak og virksomheter som har avtale med helseforetak eller regionale helseforetak skal straks varsle Statens helsetilsyn om alvorlige hendelser. Varselet skal sendes «straks», dvs. snarest og senest påfølgende dag. Med alvorlige hendelser menes dødsfall eller betydelig skade på pasient, og hvor utfallet er uventet i forhold til «påregnelig risiko», § 3-3 a. 1. ledd. Formålet med bestemmelsen er å sikre at hendelsesforløp og saksforhold blir raskere og bedre opplyst, og derved redusere saksbehandlingstid i tilsynssaker. Ved vurderingen av om det foreligger meldeplikt skal det legges vekt på om hendelsen kan skyldes feil, forsømmelser eller uhell på system- eller individnivå. Likeledes om det er uklart hva som har skjedd, og om saken framstår som kompleks. Dette er momenter som skal trekkes inn i en totalvurdering av om det foreligger meldeplikt. Det forutsettes at tilsynsmyndighetene har dialog med både pasienter, pårørende og involvert personell når det er nødvendig for å få saken tilstrekkelig opplyst. (Prop. 91 L (2010–2011) kap. 48 merknader § 3-3 a).
Ny § 3-4. Helseinstitusjoner som omfattes av loven skal opprette kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg. Pasientsikkerhet er nå eksplisitt tatt med som del av utvalgets mandat. Det kan opprettes ett eller flere utvalg. Utvalgene kan uten hinder av taushetsplikt kreve de nødvendige opplysninger. (Prop. 91 L (2010–2011) kap. 48 merknader).
Ny § 3-4 a. Enhver som yter helsetjenester etter loven skal sørge for at virksomheten arbeider systematisk for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet. Tilsvarende bestemmelse er tatt inn i helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2. Pliktsubjektet «enhver» i § 4-2 tilsvarer den som er pliktsubjektet etter tilsynsloven § 3. Begrepet pasient- og brukersikkerhet i § 4-2 tar sikte på å verne pasienter og brukere mot skade eller risiko for skade når det mottar helse- og omsorgstjenester, eller søker slike. (Prop. 91 L (2010–2011) kap. 47 merknader § 4-2 og kap. 48 merknader § 3-4 a).
3 Lov om statlig tilsyn med helsestjenesten av 30. mars 1984 nr. 15 får endret tittel og utvidet virkefelt
Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten heter nå lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m, og omfatter tilsyn med både helse- og omsorgstjenestene, jf. begrepsdefinisjonen i pasient- og brukerrettighetsloven § 1-3 d. Loven medfører få realitetsendringer på helserettens område.
Statens helsetilsyn har etter § 1 det overordnete faglige tilsyn med helse- og omsorgstjenesten. I hvert fylke skal det være en fylkeslege. Fylkesmannen har myndighet til å føre tilsyn med helse- og omorgstjenesten, men er underlagt Statens helsetilsyn.
Etter § 2 skal Fylkesmannen føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten og med alt helsepersonell og annet personell i fylket som yter helse- og omsorgstjenester. Helsetilsynet i fylket er erstattet med Fylkesmannen. Fylkesmannen skal gi råd, veiledning og informasjon, og holde Statens helsetilsyn orientert om forholdene i helse- og omsorgstjenesten mv. Fylkesmannen skal informere Statens helsetilsyn om forhold som kan medføre administrative reaksjoner etter hlspl. kap. 11.
Enhver som yter helse- og omsorgstjenester skal ifølge § 3 etablere et internkontrollsystem for virksomheten, og sørge for at virksomheten skjer i samsvar med krav i lover og forskrifter.
I § 3, 2. ledd pålegges Fylkesmannen plikt til å påse at enhver som yter helse- og omsorgstjenester har etablert slike internkontrollsystemer og fører kontroll med egen virksomhet slik at svikt i tjenestene kan forebygges, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1, 3. ledd.
I § 5 reguleres adgangen for Statens helsetilsyn til å gi pålegg til helse- og omsorgstjenesten hvis virksomhet drives på en måte som kan ha skadelige følger for pasienter eller andre, eller på annen måte er uforsvarlig. Lovens formulering var tidligere «uheldig». Endringen er foretatt for å tydeliggjøre at påleggskompetansen ikke omfatter skjønnsmessige vurderinger innenfor rammene av kommunens frie skjønn. (Prop. 91 L (2010–2011) kap. 48 merknader, tilsynsloven § 5).
4 Endringer i helsepersonelloven
Det foretas noen få endringer i lov om helsepersonell. Også disse er hovedsakelig redaksjonelle og medfører en integrering av helse- og omsorgstjeneseloven og pasient- og brukerrettighetsloven.
Helsepersonelloven gjøres gjeldende for alt personell som omfattes av lov om kommunale helse- og omsorgstjenester, se § 2-1. Dette er en viktig lovrevisjon.
Helsepersonelloven § 3. Det foretas hovedsakelig redaksjonelle endringer. I tredje ledd defineres begrepet helsehjelp, jf. pasient og brukerrettighetsloven § 1-3.c.
Helsepersonelloven § 4. Helsepersonell har plikt til å delta i arbeidet med indviduell plan når pasient/bruker har rett til slik plan, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-5.
Helsetilsynet i fylket erstattes som nevnt av Fylkesmannen, se blant annet regelen om melding fra helsepersonell til Fylkesmannen om betydelig personskade i hlspl. § 38, og klage til Fylkesmannen ved avslag på krav om retting og sletting i journalen, hlspl. §§ 42 og 42. Fylkesmannen kommer også inn ved anmodning om vurdering av mulig pliktbrudd etter hlspl. § 55.
Fylkesmannen har myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten, men er direkte underlagt Statens helsetilsyn, se lov om statlig tilsyn m.m § 1.
Ifølge helsepersonelloven § 38a har helsepersonell plikt til snarest å gi melding om pasienters og brukeres behov for individuell plan og koordinator, jf. pasient og brukerrettighetsloven § 2-5, helse- og omsorgstjenesteloven §§ 7-1 og 7-2 og spesialisthelsetjenesteloven § 2-5 a, jf. § 2-5 b. Slik melding skal gis av helsepersonell til koordinerende enhet for habiliterings- og rehabiliteringsvirksomhet. (Prop. 91 L (2010–2011) kap. 48 merknader).
5 Det gjøres også endringer i en del andre lover
En oversikt over disse lovendringene er tatt inn i helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 13 – endringer i andre lover. Blant annet kan nevnes endringer i helseregisterloven, pasientskadeloven, lov om helseforetak, bioteknologiloven, behandlingsbiobankloven, lov om alternativ behandling, narkotikainjeksjonsloven, lov om medisinsk og helsefaglig forskning, smittevernloven, barnevernloven, psykisk helsevernloven, straffeloven, folketrygdloven mv. Endringene består i all hovedsak i at disse lovene tilpasses og integreres med den kommunale helse- og omsorgslov og pasient - og brukerrettighetsloven.
Samtidig kan pekes på at endringene innebærer at pasientskadeloven nå gjelder for institusjon under spesialsthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten, se pasientskadeloven § 1. Helseregisterlovens virkeområde er nå både helse- og omsorgstjenesten, og ikke bare helsetjenesten som tidligere, helseregisterloven § 3.
Begrepet offentlig myndighet i psykisk helsevernloven § 1-3 blir noe utvidet. Psykisk helsevernloven pålegger plikter i form av varsling og bistand (blant annet begjæring) til «offentlig myndighet», herunder til «sosialtjenesten». Ved innføringen av helse- og omsorgstjenesteloven vil «sosiale tjenester» omfatte de sosiale tjenestene i NAV. Sosiale tjenester som falt inn under sosialtjenesteloven vil omfattes av den kommunale helse- og omsorgstjenestelov. (Prop. 91 L (2010–2011) kap. 48 merknader).
6 En rekke nye forskrifter/forskriftsendringer er vedtatt
Følgende forskrifter/endringer er vedtatt med hjemmel i ny helse- og omsorgstjenestelov, med virkning fra 1. januar 2012:
Forskrift om kommunens dekning av utgifter til helse- og omsorgstjenester
Forskrift om egenandel for kommunale helse- og omsorgstjenester
Forskrift om oppjustering av driftsavtale for fysioterapeuter
Forskrift om rett til helse- og omsorgstjenester til personer uten fast opphold i riket
Forskrift om kommunal helse- og omsorgsinstitusjon
Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator
Summen av regelendringer
Summen av regelendringer som følger av samhandlingsreformen er betydelig og vil stille store krav til de helse- og omsorgsarbeidere som skal anvende reglene på en korrekt måte. Det må også stilles store krav til kommunens plikt til undervisning og etterutdanning av personell, se helse- og omsorgstjenesteloven §§ 8-1 og 8-2. Plikten omfatter også personell i privat virksomhet som har avtale med kommunen.
I § 8-2, 3. ledd pålegges personell som utfører tjenester eller arbeid etter loven å delta i videre- og etterutdanning som er nødvendig for å holde faglige kvalifikasjoner ved like. Dette må omfatte en plikt til å holde seg faglig à jour også når det gjelder rettskunnskap, jf. plikten til rettskunnskap som følger av helsepersonelloven, blant annet kapittel 2, § 16, kapittel 10 og 11 mv.
Plikten til å delta i videre- og etterutdanning innebærer ingen plikt for personalet til økonomiske ofre i form av betaling for kurs eller utgifter for opphold utenfor hjemmet. Personalet må få en rimelig kompensasjon for de merutgifter videre- og etterutdanning medfører.